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Le poids : et alors ?

lundi, octobre 8th, 2012

 J’ai découvert récemment le blog de Fat nutritionist que j’ai littéralement dévoré (ha ha ha). Par ce biais, j’ai également découvert ce qui me semble être un équivalent étatsunien de l’approche du Dr Zermati et du GROS : Health At Every Size (HAES, littéralement La santé à toutes les tailles). Le paradigme de cette approche du surpoids et de l’obésité est que justement le poids n’est pas un bon indicateur de notre santé. Ainsi, plutôt que de se focaliser sur la perte de poids d’un patient, il vaudrait mieux s’attacher à diagnostiquer et traiter ses problèmes de santé en tant que tels (hypertension, diabète etc). Ce traitement peut passer par le changement d’habitudes (alimentation, exercice) qui peut lui-même alors mener à un changement du poids (ou pas), sans que ce soit le but recherché ou un bon marqueur de l’efficacité de la thérapie. Cette approche est assez radicalement différente des politiques publiques actuellement en oeuvre dans les pays occidentaux, aussi il m’a semblé intéressant de m’en faire l’écho ici, et en particulier de vous résumer cet article, publié en 2011 dans le Nutrition journal.

Quelques éléments de contexte

Les auteurs de l’article, Linda Bacon et Lucy Aphramor, sont des universitaires qui vivent également de l’approche HAES : vente de livres, séminaires, etc. On voit donc qu’il y a un certain conflit d’intérêt : la carrière et les finances des auteures iront plutôt mieux si l’innocuité et l’efficacité de HAES sont démontrées, et inversement. La méthodologie utilisée est une revue systématique de la littérature scientifique pré-existante sur ce sujet, focalisée sur six essais aléatoires en conditions contrôlées (en anglais « randomized controlled trial »), c’est-à-dire une des méthodes expérimentales les plus fiables en recherche médicale pour évaluer l’efficacité et les effets indésirables d’un traitement. Des données d’autres études (notamment rétrospectives, qui permettent d’évaluer a posteriori les bénéfices ou risques d’un traitement sur de plus larges groupes) sont également utilisées. Evidemment, la façon dont sont sélectionnés les essais déjà publiés rapportés dans l’article compte. Je me contenterai ici de vous indiquer ces limites sans les caractériser mieux, n’ayant pas le temps d’aller rechercher un par un les articles cités et de faire en parallèle ma propre revue de la littérature.

 

Que nous dit l’article ?

La première partie est une remise en question d’hypothèses couramment acceptées sur le rôle du poids comme indicateur de santé, et sur sa maîtrise via des directives strictes d’alimentation et d’exercice physique. Quelles sont-elles et quelles données scientifiques les appuient (ou pas) ?

  • L’adiposité est un facteur de risque significatif de mortalité : L’association entre l’IMC (indice de masse corporelle) et la longévité est faible, et les personnes en surpoids ou modérément obèses vivent aussi voire plus longtemps que celles qui ont un IMC normal. Il semblerait que pour un certain nombre de pathologies associées au surpoids (diabète de type 2, hypertension, maladies cardiaques…), les personnes obèses qui en souffrent vivent plus longtemps que les malades plus minces.
  • L’adiposité est un facteur de risque significatif de morbidité : Je cite l’article  « While it is well established that obesity is associated with increased risk for many diseases, causation is less well-established. » « Alors qu’il est bien établi que l’obésité est associée à un risque accru pour de nombreuses maladies, la causalité est moins bien établie. » Pour les auteurs, plus que le surpoids et l’obésité, ce sont les facteurs socio-économiques (pauvreté) et les variations de poids qui sont à incriminer.
  • La perte de poids allonge l’espérance de vie : Les études pointent plutôt vers l’inverse, c’est-à-dire que la perte de poids augmenterait la mortalité. Les bienfaits observés consécutivement à une perte de poids seraient plutôt dus aux changements de mode de vie (alimentation, exercice) associés à cet amincissement qu’à ce dernier.
  • N’importe qui peut perdre du poids sans regrossir par un régime approprié et de l’exercice physique, à condition d’être motivé : Je vais me contenter de cette citation, très éclairante, qui résume l’étude Women’s Health Initiative, le plus long et le plus large essai aléatoire en conditions contrôlées sur ces questions. « More than 20,000 women maintained a low-fat diet, reportedly reducing their calorie intake by an average of 360 calories per day and significantly increasing their activity. After almost eight years on this diet, there was almost no change in weight from starting point (a loss of 0.1 kg), and average waist circumference, which is a measure of abdominal fat, had increased (0.3 cm) » « Plus de 20 000 femmes ont suivi un régime pauvre en graisses, déclarant réduire leur apport en calories d’environ 360 calories par jour en moyenne et augmenter significativement leur activité. Après près de huit ans à ce régime, il n’y avait quasiment aucun changement de poids par rapport au début (perte de 0,1 kg), et le tour de taille moyen, qui est une mesure de la graisse abdominale, avait augmenté (de 0,3 cm). » Autre citation, cette fois d’un panel d’experts du National Institutes of Health « there is little support for the notion that diets lead to lasting weight loss or health benefits. » « Il y a peu de soutien à l’idée que les régimes entraînent une perte de poids durables ou des bénéfices en termes de santé. »
  • Rechercher la perte de poids est un objectif réalisable et souhaitable : L’article identifie un certain nombre des risques associés aux régimes restrictifs, comme l’ostéoporose, le stress psychologique et la production de cortisol ou l’augmentation du taux de polluants organiques persistants dans le sang. En outre, l’obsession du poids et l’insatisfaction de son corps qui l’accompagne souvent favoriseraient les troubles du comportement alimentaire. J’enfonce le clou avec une autre citation « Many studies also show that dieting is a strong predictor of future weight gain » « De nombreuses études montrent aussi que faire un régime est un facteur important d’augmentation future du poids ». Enfin les auteurs indiquent que ce présupposé entraîne la stigmatisation et la discrimination des personnes en surpoids. Outre la problématique morale, cette stigmatisation entraîne très concrètement une consommation accrue de nourriture, un évitement de l’exercice physique ainsi que des soins médicaux, la discrimination par les professionnels de santé étant avérée [je précise qu’il s’agit bien sûr d’une réalité « en moyenne », ce qui n’empêche pas -et heureusement- l’existence de professionnels bienveillants].
  • La seule façon pour une personne obèse ou en surpoids d’améliorer sa santé est de perdre du poids : Cette hypothèse n’a jamais vraiment pu être testée rigoureusement, pourquoi ? « One reason the hypothesis is untested isbecause no methods have proven to reduce weight longterm for a significant number of people » « Une des raisons pour laquelle cette hypothèse n’a pas été testé est qu’aucune méthode n’a fait la preuve de son efficacité à obtenir une perte de poids à long terme pour un nombre significatif de personnes. » Pour les auteurs, ce qui est important pour la santé ce sont les habitudes de vie indépendamment de l’évolution du poids : ainsi des bénéfices peuvent être obtenus en changeant ses habitudes même si cela s’accompagne d’un gain de poids.
  • Les coûts liés à l’obésité pèsent (ha ha) sur l’économie et cela peut être corrigé en cherchant à traiter et à prévenir l’obésité : Comme on l’a vu précédemment le lien entre obésité et maladie n’est pas si évident. En outre l’approche mise en oeuvre à large échelle contre l’obésité (régime et abdos-fessiers) est non seulement peu efficace mais comporte des risques, notamment de troubles du comportement alimentaire ou d’effet yoyo. En outre l’utilisation de l’IMC comme filtre pour déclencher la recherche ou pas de certaines maladies induit un surtraitement de la population en surpoids et obèse, et un sous-traitement de ceux qui ont un IMC normal. L’article met en avant une étude qui montre que plutôt que l’IMC, c’est l’image qu’une personne a de son corps qui serait un indicateur pertinent de sa santé.

 

Donc si je tente un grossier résumé : Partant du postulat erroné que tous les obèses sont malades, on leur fait subir un traitement inutile, inefficace et dangereux. En outre cela pose des problèmes éthiques et moraux, induisant des discriminations importantes envers ces personnes.

 

Que propose HAES ?

 

  • Encourager l’acceptation de son corps tel qu’il est plutôt que la perte ou la stabilisation du poids
  • Encourager une alimentation intuitive fondée sur les sensations corporelles (faim, satiété, envie, dégoût…) plutôt que sur la restriction cognitive (avec une grille préétablie d’aliments et de quantités autorisés ou interdits)
  • Encourager l‘activité spontanée et « incarnée » (je n’arrive pas à trouver une bonne traduction de « active embodiment ») plutôt qu’un planning d’exercice physique contrôlé

En bref, retrouver et favoriser une relation de plaisir, de confiance et d’autonomie avec son corps, y compris pour manger et bouger (.fr). Prendre le temps d’observer les effets qu’ont sur nous les aliments, à court et moyen terme, pour identifier lesquels nous conviennent le mieux (que ce soit pour l’humeur, concentration, énergie, satiété…). Chercher un mode d’activité physique agréable et facile à inclure dans sa routine : l’exercice « bon pour la santé » est souvent vu comme quelque chose de très codifié, selon un mode opératoire précis auquel il ne faut pas déroger. Or il peut aussi se trouver dans des activités simples du quotidien : ménage, jardinage, jouer avec les enfants, marcher, monter les escaliers, etc.

 

Quelles limites ?

C’est bien beau tout cela, mais qui nous dit que ce n’est pas une énième méthode de coaching à la noix ? A quel point ces allégations qui vont à l’encontre de toutes les recommandations officielles sont-elles solides ? Pas évident de vous répondre, n’étant ni médecin ni nutritionniste ni épidémiologiste ni rien de tout ça. En essayant de voir un peu comment cette approche était plus largement perçue j’ai trouvé… pas grand chose à part :

  • un article du ministère de l’agriculture étatsunien, plutôt positif
  • une critique sociologique du mouvement HAES : mais elle me semble en accepter les grands principes et se focaliser plutôt sur les détails de la mise en oeuvre ; sur ce point précis je n’ai pas d’opinion, n’en sachant pas beaucoup plus, mais je pense que cela ne remet pas en question les piliers de l’approche (de la même façon, on peut adhérer à la démarche de Zermati et du GROS et critiquer le site linecoaching).
  • le point de vue du Dr Sharma, spécialiste de l’obésité : il trouve l’approche intéressante et pense la mettre en pratique sans pour autant écarter d’autres alternatives. Pour lui, il faut trouver un juste milieu entre recommander systématiquement une perte de poids à tout patient ayant un IMC >30 et accepter toute surcharge pondérale sans prendre en compte son impact sur la qualité de vie et la santé du patient.

 

Ma réflexion

Personnellement, je pense qu’il est utile d’ouvrir le débat, et de pouvoir discuter de politiques publiques qui ont des effets sur de larges populations (d’autant plus que cette guerre au gras a également des effets importants sur les personnes avec un IMC normal, par l’idée que répandue que toute graisse = paresse et manque de volonté) tout en mobilisant d’importantes ressources (sans compter le marché de l’amincissement, qui est juste colossal). Evidemment, il ne faut pas en déduire que l’obésité (ou le surpoids) ne peut pas être un problème ou affecter la santé et la qualité de vie de certains, mais bien aborder chaque personne individuellement sans y plaquer un schéma déterminé par son poids. Je pense aussi que d’insister sur le fait que le poids est strictement déterminé par le comportement de l’individu (sous-entendu vertueux ou mauvais) peut conduire au sous-diagnostic de certaines pathologies qui influencent le poids (par exemple des problèmes de thyroïde peuvent entraîner prise comme perte de poids) : en caricaturant, on se réjouira d’une perte de poids subite sans juger utile de consulter, et à l’inverse on n’osera pas venir se plaindre d’une prise de poids de peur de se faire gronder et mettre au régime.

Je pense aussi que la nourriture que nous fournit l‘industrie agro-alimentaire dérègle nos circuits physiologiques de faim et de satiété. Déjà l’humain n’a jamais été confrontée à si large échelle à une telle abondance de gras, de sucre, de sel, et tout simplement de nourriture. Nos corps n’y sont simplement pas bien adaptés. En outre, on ne peut pas négliger l’omniprésence de nouvelles molécules qui viennent tromper nos sensations (exhausteurs de goût…), modifier notre métabolisme (acides gras trans…) ou notre régulation hormonale (BPA…). Il est évidemment délicat voire impossible de savoir à quel point ces substances affectent notre santé, mais pour autant on ne peut pas ignorer la transformation profonde de notre alimentation sur les cinquante dernières années, avec l’intensification de l’agriculture et le succès des préparations industrielles. Certes, personne ne nous oblige à les acheter mais qui arrive à ne jamais y recourir ? Même en étant féru de cuisine et critique du caddie, on aura bien du mal à s’en passer totalement et surtout à ne jamais fréquenter cantines, restaurants, fast-foods etc. Et l’idée n’est bien sûr pas de se retirer dans le Larzac vivre en autarcie (surtout si on y va tous, autant laisser Paris à Paris plutôt que dans le Larzac…) ou de devenir orthorexique, mais au moins d’être vigilant.

De façon plus générale, j’aimerais bien que la surveillance de l’industrie agro-alimentaire et les normes qu’elle doit respecter soient plus sévères. La France, attachée à sa gastronomie, est pourtant loin d’être la plus laxiste en ce domaine, mais elle reste très vulnérable face aux lobbys de l’agriculture et de l’industrie alimentaire (il n’y avait qu’à voir la panique à l’idée que Doux, le producteur de volaille de batterie aux antibiotiques fasse faillite : ne pouvait-on pas imaginer en profiter pour reconvertir cette activité vers une production plus douce pour l’environnement et la santé ?). On se focalise sur les coûts immédiats sans prendre en compte les coûts (immenses) sur le long terme à vouloir produire le plus possible pour le meilleur prix.

Il y a d’ailleurs très clairement un problème social à traiter, dans le sens où ce sont les catégories les plus défavorisées qui sont les plus touchées, et chez qui le surpoids et l’obésité sont les plus délétères. Comment donner accès à une nourriture de meilleure qualité, quand les produits frais sont chers et demandent un équipement trop coûteux pour certains pour être stockés et préparés convenablement ? Il ne suffit pas de faire la morale pour que ça fonctionne (et comme le mentionne l’article, si la honte faisait maigrir il n’y aurait plus d’obèses depuis longtemps).

Enfin la discrimination et la stigmatisation des gros sont inacceptables. Je dis bien gros car ça ne devrait pas être l’insulte que c’est devenue. C’est une description, comme on dit de quelqu’un qu’il est grand, petit, blond, brun, etc, et ça ne veut pas dire moche, nul, feignant, velléitaire ou que sais-je. A quel point est-on arrivé pour qu’un candidat à la présidentielle se sente obligé de perdre du poids pour être élu ? Personnellement je préférerais que le président consacre toute son énergie aux problèmes du pays plutôt que d’en avoir une partie déviée vers sa balance (comme dit Fat nutritionist c’est comme essayer de maintenir un ballon sous l’eau pour le reste de sa vie). Qu’on arrête de nous matraquer une norme corporelle de minceur, qu’on nous montre une plus grande diversité de physiques, sans en ériger systématiquement certains comme supérieurs aux autres (surtout si c’est toujours les mêmes). A quand une initiative Beauty At Every Size ?

 

D’autres billets du blog sur le même thème : I love ma cellulite et Casse-toi Dukon 

Image : « Wrong century », une oeuvre de l’artiste tchèque Tomas Kucerovsky ; illustration parfaite de la subjectivité des canons de beauté et de leur forte sensibilité aux normes sociales (des reproductions peuvent être commandées ici).

Féminité et maternité

dimanche, septembre 4th, 2011

Je ne sais pas si vous étiez au courant, mais apparemment féminité et maternité seraient difficilement compatibles. Si vous avez réussi à échapper aux injonctions de la presse parentale et féminine à redevenir une fâââââmme après la naissance, une simple recherche Google vous apprendra que rester femme pendant ou après la grossesse ne va pas de soi (voir par exemple les Maternelles, Doctissimo, ainsi qu’une critique magistrale par @LaPeste ; même le corps médical s’y met). Soit. Si j’en crois la définition de la féminité par Wikipédia :

La féminité est l’ensemble des caractères morphologiques psychologiques et comportementaux propres aux femmes. Ils sont biologiquement liés au sexe et fortement influencés, voire conditionnés par l’environnement socioculturel. Ils sont exclusifs et différencient les femmes des hommes qui eux possèdent des caractères masculins

Je pense qu’à peu près tout le monde sera d’accord pour dire que la maternité, surtout dans son incarnation physique (grossesse, accouchement, allaitement), est exclusivement féminine. En clair, s’il n’y a évidemment pas besoin d’être une mère pour être une femme, il semble nécessaire d’être une femme pour être une mère. L’idée que la maternité menacerait la féminité me semble donc pour le moins capilotractée.

En fait le problème vient plutôt de la définition de la féminité qu’on nous propose. Être une femme, en clair, c’est être séduisante. Et cette séduction n’est reconnue que si elle est conforme au modèle imposé : bien habillée, bien coiffée, mince, bien maquillée, épilée de près. Je ne vois pas bien en quoi ceci serait une caractéristique strictement féminine : les hommes aussi peuvent séduire, y compris par une apparence soignée et conforme aux canons de l’époque et du lieu (même s’ils sont souvent légèrement différents de ceux des femmes). Bien sûr je ne nie pas le plaisir engendré par la séduction et les bienfaits personnels qu’on peut retirer à s’occuper de son corps et à le mettre en valeur, y étant moi-même assez attachée, mais je ne vois pas en quoi ce serait la définition de la femme, la condition sine qua non de la féminité. Au contraire, porter un enfant ou le mettre au monde me semblent des preuves éclatantes de féminité, même si encore une fois nul besoin de faire cela pour être une femme. C’est juste que je vois peu d’autres choses qui soient aussi exclusivement et universellement féminines.

Que nous dit cette définition de la féminité basée sur la séduction ? Pourquoi met-on autant la pression sur les femmes pour qu’elles se conforment à ces canons ? D’abord, cela fait vendre. Eh oui, pour attendre la perfection féminine, il faut des cosmétiques, des épilateurs, des habits… Ensuite, cela les occupe : c’est le « harem de la taille 38 » où nous nous enfermons toutes seules. Et tout cela pour qui ? Pour les hommes ? Mais les goûts des hommes sont à peu près aussi divers que les physiques féminins, sans compter que la séduction et la sexualité ne se réduisent pas à l’apparence physique. D’ailleurs, cette définition ultra-sophistiquée de la féminité séductrice pourrait bien être contre-productive pour la libido féminine. Et, surtout, il n’y a rien d’anormal ou de pathologique à ne pas vouloir mettre la priorité sur sa vie sexuelle. Chacun avance dans son couple comme il le souhaite, sans qu’il y ait une norme étroite à laquelle se conformer à tout prix.

Une femme -comme un homme d’ailleurs- peut s’investir et se réaliser dans bien d’autres choses que la parentalité ou que son apparence physique : le travail, l’engagement associatif et/ou politique, un blog, le sport, l’amitié, la fête, la maison (déco, cuisine…), le sexe, et bien d’autres encore. On peut explorer les axes qu’on souhaite, en parallèle ou séquentiellement, faire l’impasse sur d’autres… bref c’est à chacun de tracer son chemin comme les circonstances le lui permettent. Parce qu’évidemment maintenant que les femmes ne sont plus strictement cantonnées à certains chemins, la nouvelle contrainte est de leur demander d’être excellentes sur tous et en même temps.

Mais quoi qu’il en soit, nous sommes entièrement femmes quand nous sommes enceintes jusqu’au cou, victimes de remontées acides, d’une crise d’acné impromptue et d’oedème aux chevilles. Encore femmes quand à moitié nues, nous hurlons que ce p… d’anesthésiste vienne maintenant ou on se fera une auto-césarienne avec les dents, sans manquer de constater la fâcheuse tendance de certains de nos fluides corporels à s’échapper hors du contrôle de notre volonté. Toujours femmes quand l’oeil hagard et cerné nous tentons de compter les vergetures et de retrouver notre nombril égaré sur notre ventre distendu entre deux tétées. Que diable pourrions-nous être d’autre ?

Je profite de ce billet pour m’attaquer dans la foulée à « retrouver son corps après la grossesse« . Si seulement retrouver son corps voulait dire refaire connaissance avec ce corps qui change, qui évolue, pour certaines choses de façon presque imperceptible et pour d’autres bien plus radicalement, l’aimer, en prendre soin… Mais en général, retrouver son corps signifie simplement revenir sur le droit chemin : obtenir et garder un corps de jeune adolescente. Pas de gras (et surtout pas de cellulite), pas de poil, pas de ride. Facile, il suffit de 1. rester fââââmme et 2. « prendre soin de soi ». Quand je vois des femmes plutôt minces avoir une alimentation exclusivement à base d’oeuf dur, de jambon blanc et de yaourts (à 0% bien sûr), j’aimerais bien qu’on m’explique en quoi cela consiste à prendre soin de son corps (pour ceux qui ne verraient pas, voir cet avis de l’ANSES, ainsi résumé par le Monde : « Les régimes amaigrissants sont mauvais pour la santé »).

Les amies, j’ai un scoop : vous ne retrouverez JAMAIS votre corps d’avant la grossesse. Vous pouvez arriver à quelque chose qui s’en approche, mais le poids n’est que la partie visible de l’iceberg : les abdos un peu ramollis malgré la rééducation, les seins qui ont changé de forme, de taille ou de couleur, les pieds qui grandissent, quelques vergetures et capitons, même discrets, la pilosité qui change… Bien sûr on ne subit pas toutes les mêmes effets à la même intensité, mais même celles sur qui ni la maternité ni le temps ne semblent avoir de prise les subissent également.

Inutile de se voiler la face, la maternité nous change. Elle bouscule notre corps, notre psyché, nos priorités, notre vision des choses. Il est bien naïf de se convaincre que rien ne changera avec l’arrivée de l’enfant, que nous on ne deviendra pas des bonnets de nuit qui ne veulent plus sortir et ne parlent que de couches, qu’on ne sera pas comme ces mères mal coiffées qui ont une bouée de sauvetage greffée au-dessus des hanches. Bien entendu, il est salutaire de ne pas se perdre et de garder des choses pour soi, comme des activités non liées aux enfants, mais il est illusoire de penser qu’on pourra tout garder en même temps et à la même intensité. Et tout aussi illusoire de penser que nous pouvons ressembler toute notre vie à des adolescentes en papier glacé. On a mieux à faire, non ?

Pour poursuivre la réflexion, quelques lectures (cliquez aussi sur les liens dans le billet) :

(et sûrement bien d’autres, n’hésitez pas à en signaler !)

Sur ce blog (si vous avez réussi à les rater dans le corps du billet, mais je ne recule devant rien pour faire ma pub) :

Photo : Thomas Beatie, l’homme enceint. Parce que quelle que soit la thèse qu’on défend, on trouve toujours un exemple pour la contredire…