La basse cour de la poule pondeuse

Non ce blog n’est pas mort, il est juste tenu par une Poule qui croule sous le boulot. C’est là que la Providence a eu pitié de votre gallinacée plumitive habituelle et frappé à sa porte en la personne de Ludivine, étudiante en dernière année de médecine et future médecin généraliste. Elle fait habituellement un beau travail d’information médicale sur son blog, L’ordonnance ou la vie, mais a proposé de venir ici nous éclairer sur la fièvre chez l’enfant. Je l’ai bombardée de questions et voilà le résultat. Place au Dr Poule !

Lorsqu’on est parent, la fièvre, on connaît. Généralement on sait aussi que fièvre + enfant = esprit pas tranquille et envie de consulter… mais en même temps une consultation simplement pour se rassurer, est-ce que ça vaut le coup ? Et puis si c’est rien, ça fait une consultation inutile, une ordonnance avec du paracétamol, du temps perdu, quelques fois un médecin pas sympa… Alors je fais quoi ? Pour s’en sortir avec toutes ces questions, apprenons à mieux connaître l’ennemi.

1. Quand parle-t-on de fièvre ?

Pour commencer la fièvre se définit par une température supérieure à 38°C chez un enfant (ou un adulte) au repos depuis 20 minutes et à distance du repas. C’est une réaction normale du corps à une agression. Le corps, en plein combat avec un agresseur (virus, bactérie…) envoie un signal d’alerte au cerveau qui va déplacer la température interne de 37-37,5°C vers 38°C ou plus. Cette augmentation de température “réveille” les cellules du système immunitaire (l’armée du corps composée de macrophages, polynucléaires, lymphocytes) et augmente leur efficacité, en même temps qu’elle permet de diminuer la virulence et la croissance des agresseurs. La fièvre est donc une réponse adaptée et théoriquement bénéfique lors d’une infection.

Pourtant, la fièvre est souvent traitée et ceci pour plusieurs raisons. Mais avant d’explorer ces raisons, comment mesurer la fièvre ; quel thermomètre utiliser ? Les plus répandus sont les thermomètres à infrarouges (auriculaires, frontaux), les thermomètres électroniques et ceux en verre. Les plus précis sont les électroniques et ceux en verre utilisés en rectal. Si vous vous demandez dans ce cas pourquoi les urgences des hôpitaux utilisent les infrarouges auriculaires ou frontaux, je pense que c’est pour des raisons pratiques (pas de vaisselle à faire, pas besoin de déshabiller, d’explorer en détail les parties intimes du patient, ni d’attendre pour le résultat, en plus ça fait marcher les laboratoires qui fournissent les embouts…), mais c’est moins précis. Au diable la précision, à l’hôpital, il y a d’autres moyens pour voir à quel point c’est grave !

En ce qui vous concerne, vous avez le droit d’être sérieux(se) et d’opter pour l’électronique, en rectal : mettez l’enfant sur le dos et insérez le thermomètre doucement jusqu’à 2,5 cm dans le rectum, avec un peu de vaseline au bout pour éviter les blessures de la muqueuse et on attend le bip de mesure. Pour ceux en verre, c’est la même chose, sans le bip et avec 2 minutes de mesure ; le seul risque étant la casse et une coupure.

Les autres lieux de prise de température sont moins précis comme la bouche, plutôt après 5 ans (et pas le thermomètre en verre) et où il faut bien expliquer de laisser le thermomètre sous la langue, serrer avec les lèvres pas avec les dents, ne pas parler, bien fermer la bouche, être patient… Ou l’aisselle où il faut en plus faire des calculs : + 0,5°C bouche et aisselle, mais selon les auteurs ça varie entre + 0,4 et 0,8°C bonjour la précision…

2. La fièvre à la maison : je fais quoi ?

Pourquoi traiter ?

Combattre la fièvre du point de vue médical, n’a ni pour but de prévenir les convulsions fébriles, ni d’obtenir la disparition immédiate de la fièvre. En revanche, le traitement permet d’assurer le confort de l’enfant, la récupération de son comportement habituel avec son entourage, ainsi que sa capacité à jouer, à être manipulé par ses parents pour le change et autre, ainsi que la reprise rapide de son appétit.

Dans tous ces cas, on peut traiter, mais sans obligation. Il faut bien comprendre que la fièvre en elle-même ne pose pas de problème, si ce n’est qu’elle n’est pas agréable, et retentit sur le comportement. Donc rassurez-vous, si vous n’avez pas le “paracétamol facile”, ce n’est pas si grave ; il vous reste le traitement non médicamenteux qui peut déjà faire un bon effet.

Quelle que soit la maladie qui cause la fièvre, le traitement sera le même ; pour cette raison, lors d’une hospitalisation, la fièvre sera toujours traitée pour les raisons de confort évoquées plus haut.

Comment traiter ?

Le plus efficace est d’associer un traitement physique et un traitement médicamenteux.

Le traitement physique : il vise à augmenter les pertes de chaleur dans le but de diminuer la température interne. Pour cela, il faut enlever les vêtements en trop (laisser le strict minimum sous-vêtements ou pyjama léger), enlever les édredons ou autres enrobages de tissus inutiles, opter pour une température “basse” 18-19°C par exemple dans la pièce et proposer régulièrement de petites quantités de boissons fraîches (eau, tisane) notamment la nuit. N’hésitez pas à déshabiller votre enfant et à faire un « peau à peau » avec lui pour évacuer le surplus de chaleur vers votre peau. Si vous allaitez, donner à la demande permettra de le réhydrater par l’apport de lait, le rassurera et limitera la perte de poids s’il s’alimente peu. Les autres méthodes, telles que les bains à une température inférieure à 2°C de celle de l’enfant ou les enveloppements humides, sont actuellement abandonnées pour des raisons qui m’échappent, mais qui sont probablement d’ordre pratique (écologiques faut pas rêver non plus…).

Le traitement médicamenteux : 3 possibilités théoriques, une seule à utiliser en pratique. Ce traitement est généralement proposé à partir de 38,5°C.

Le paracétamol est LE médicament à utiliser en cas de fièvre. Il convient à tout enfant, quel que soit l’âge et est très bien toléré. La dose est de 60 mg par kg et par jour, donné en 4 prises, ce qui fait 15 mg par kg à chaque prise. Le traitement doit être poursuivi durant 48 heures, sans oublier la prise de nuit pour qu’il n’y ait pas de rupture d’efficacité… Il permet à la fois de diminuer la fièvre (antipyrétique) et les douleurs (antalgique).

L’autre option, qui n’est à utiliser qu’en deuxième recours et surtout après l’avis d’un médecin est l’ibuprofène (Advil) qui ne peut être donné qu’à partir de 3 voire 6 mois selon les auteurs, pour la fièvre. Le gros problème de ce médicament est qu’il possède les mêmes effets secondaires que l’aspirine (3ème option thérapeutique théorique) dont la famille commune est celle des AINS anti-inflammatoires non stéroïdiens, ce qui leur confère un gros désavantage par rapport au paracétamol. Les risques les plus fréquents, sont des altérations du rein, des saignements digestifs / ulcères, des déséquilibres des ions sanguins. De plus, il ne faut pas en donner à un enfant atteint de varicelle (ou rhume ou grippe), car il existe un risque de complication dont on ne sait pas grand chose, mais qui n’est pas très sympa : le syndrome de Reye qui mène à des défaillances d’organes en chaine et donc à un séjour en réanimation. Pas de panique, cela reste rare, mais disons que c’est une information intéressante à connaître pour se rappeler que les Advil et compagnie sont contrairement aux idées reçues, des médicaments pas si anodins que cela.

Restons simples et posons cette équation : enfant + fièvre = paracétamol. Pas besoin d’ordonnance, mais partiellement remboursé avec, donc à vous de voir. Théoriquement on recommande de le donner en sirop, c’est facile pour doser en fonction du poids avec la pipette. C’est la version officielle. Personnellement, je dois avouer que je suis plutôt fan de la version suppositoire en raison des excipients multiples, variés et inutiles (?) ajoutés dans les versions sirop et poudre (aspartame pour les versions sans sucre…). Dans les suppositoires, il n’y a que de la glycérine en excipient, entre 1 excipient et 6 je préfère en donner 1 seul à un enfant. Pour évaluer la dose avec les suppositoires, il suffit de choisir le dosage en fonction de la fourchette de poids, exemple doliprane suppo 100 mg pour un poids entre 3 et 8 kg. Après rien ne vous empêche de le couper en deux si votre enfant fait 4 kg. C’est sûr que c’est moins précis que pour le sirop, mais bon, on fait ce qu’on peut avec ce qui est disponible actuellement !

3. Consultation or not ?

Maintenant abordons la partie la plus délicate et probablement la plus stressante : quand consulter ? Niveau statistiques, il semblerait que la première cause de fièvre chez l’enfant soit l’infection virale des voies aériennes, ce qui va du nez (rhume) aux bronches (bronchite).

Est-ce que ça vaut le coup de consulter pour cela ? A priori non, vu que comme vous l’avez bien compris “les antibiotiques, c’est pas automatique !” et en cas d’infection virale, le traitement se résume à prendre son mal en patience et du paracétamol. En pratique, comment être sûr du diagnostic lorsque l’on est pas médecin ? C’est tout le problème. Heureusement, il y a quelques signes d’alerte que vous pouvez apprendre à repérer sur votre enfant et qui vous orienteront vers les urgences pédiatriques. Si tous ces signes sont absents, soyez rassuré(e).

Globalement toute situation peut amener à voir le médecin traitant / pédiatre en premier. Cela devrait être le circuit habituel. Néanmoins, j’ai fait un petit classement, pour vous éviter de perdre du temps à aller chez le médecin, qui va vous envoyer aux urgences dans les situations où il va de toute manière falloir hospitaliser, au moins pour surveiller quelques heures. D’ailleurs, ne vous inquiétez pas forcément si on vous propose l’hospitalisation lors de la consultation, c’est plutôt par prudence ; un enfant, surtout avant deux ans, peut voir son état de santé se dégrader très vite. Mieux vaut hospitaliser pour une surveillance 24-48 heures que de trop attendre et devoir lancer un traitement à la dernière minute, où la phase de récupération de l’enfant sera plus longue.

Les signes où il est inutile de consulter :

– Fièvre isolée de moins de 3 jours, sans aucun autre signe. Dans ce cas, impossible pour le médecin de dire de quoi il s’agit. Il va vous dire : on attend et va prescrire du paracétamol = vous auriez pu le faire vous-même !

– Enfant supportant bien la fièvre, continue à manger normalement, ne se plaint pas plus que ça. Idem, on attend de voir comment ça évolue.

– Nez qui coule + toux (sans impression qu’il va s’étouffer dans la minute). C’est viral dans presque tous les cas, donc à part le nettoyage du nez plusieurs fois par jour, l’hygiène et le réconfort, pas grand-chose à prescrire pour le médecin.

Les signes qui vous emmènent chez votre médecin :

– la fièvre ne passe pas au bout de 3 jours

– l’enfant présente une éruption cutanée, des tâches roses pâles, plus ou moins nombreuses, qui grattent ou pas et qui sont apparues deux à trois jours après le début de la fièvre. Il s’agit probablement d’une infection virale, parmi les nombreuses maladies éruptives de l’enfant possibles (selon les vaccins faits). Le traitement est le plus souvent : paracétamol + repos. Mais une consultation est nécessaire pour vérifier qu’il n’y a pas de complications et évaluer le risque de contagiosité ainsi que les mesures d’hygiène à prendre.

– l’enfant est “fragile” c’est à dire qu’il est atteint d’une maladie chronique grave telle que la drépanocytose, une immunodépression, une maladie systémique etc. Dans ce cas, un avis médical s’impose, par précaution.

– vous remarquez des douleurs à la moindre mobilisation d’une jambe, d’un bras et toujours le même. Il s’agit probablement d’une infection d’une articulation (ostéo arthrite) ; des examens seront nécessaires pour en savoir plus sur la nature de l’attaquant.

– les selles sont anormales et vous remarquez des glaires avec du sang. Il s’agit probablement d’une diarrhée bactérienne = nécessité d’une prescription d’antibiotiques avec examens complémentaires.

– vomissements / diarrhées avec une alimentation encore possible = gastro-entérite aiguë. Ne pas tarder à consulter si l’enfant mange de moins en moins ou si il vomit ce qu’il mange. Proposez lui toutes les 10-30 minutes de petites quantités de boisson type SRO (soluté de réhydratation orale disponible en pharmacie sans ordonnance) ou encore mieux la tétée si vous allaitez. Le lait maternel contient de la lactadhérine (glycoprotéine) qui permet de bloquer la multiplication du rotavirus, souvent responsable de gastro-entérite aiguë, ainsi que des oligosaccharides (glucides) qui participent au maintien et à la restauration d’une flore bactérienne intestinale sympathique. Si vos tentatives de réhydratation échouent, consultez. Votre médecin va peser l’enfant pour estimer la perte de poids liée à la déshydratation (vomissements / diarrhées = perte d’eau +++). Dès 5% de perte de poids par rapport au poids antérieur et selon l’âge, ce sera hospitalisation, pour poser une perfusion de réhydratation au minimum.

– si la fièvre apparaît au retour d’un voyage dans un pays étranger (dans le mois qui suit le retour). Risque de maladie infectieuse selon le pays (paludisme, fièvre jaune…).

Les signes qui vous font appeler le SAMU ou aller aux urgences pédiatriques rapidement :

– l’enfant a du mal à respirer, il est bleu (cyanosé), a les côtes qui sont anormalement apparentes lorsqu’il respire, il respire beaucoup plus vite que d’habitude, vous avez l’impression qu’il s’étouffe. Il va lui falloir au minimum un apport d’oxygène au masque, d’où une hospitalisation, même courte.

– l’enfant ne mange plus, il ne boit que la moitié ou moins de la moitié de ses biberons, de ses repas et refuse les boissons ou la tétée si vous allaitez. Il va rapidement se dégrader si son corps ne reçoit pas les nutriments indispensables à sa défense.

– l’enfant a moins de 6 semaines ou moins de 3 mois si c’est un prématuré (retrancher les mois de prématurité).

– il convulse. Il va falloir déterminer si les convulsions sont liées à la fièvre (généralement pas grave) ou à autre chose ; des examens complémentaires seront probablement nécessaires.

– apparition de purpura, n’importe où sur la peau. Ce sont des tâches rouges foncées et violettes qui ne disparaissent pas lorsque l’on applique un verre ou une règle transparente dessus, ce qui signifie que du sang est en dehors des vaisseaux sous la peau (attention ! ces taches sont différentes de celles des infections virales telles que varicelle ou rougeole qui sont plus claires, roses rouges). Si ces tâches augmentent en nombre en quelques heures et deviennent de plus en plus étendues avec en général une fièvre élevée vers les 40°C > Réflexe = appeler le 15 ou aller aux urgences pédiatriques immédiatement. Ce signe est le reflet d’une infection bactérienne à méningocoque qui provoque des hémorragies (d’où le sang sous la peau) et qui peut tuer si on ne réagit pas rapidement. Aux urgences, le médecin confirmera qu’il s’agit bien de cette maladie (voir ici pour la photo de purpura fulminans), puis il injectera immédiatement une dose d’antibiotique pour contrer l’infection.

– l’enfant ne supporte pas qu’on le touche, pleure et est inconsolable ou si il est plaintif, somnolent, peu réactif à vos attentions et a un comportement inhabituel avec une fièvre élevée (supérieure à 38,5°C), ou présente une raideur du cou. Ces signes témoignent d’un retentissement au niveau du cerveau. Il vaut mieux ne pas attendre pour partir à la recherche de l’explication de ce changement de comportement. Des examens seront nécessaires pour éliminer une méningite (atteinte des enveloppes du cerveau).

– l’enfant vomit ou a des diarrhées importantes et refuse de manger ou boire plusieurs repas / biberons/tétées de suite. Si les diarrhées sont accompagnées de sang, si l’enfant a un teint très pâle > ne pas attendre, il va falloir apporter de l’eau et des ions (perdus dans les vomissements / diarrhées), voire plus et éliminer une possible infection bactérienne.

Maintenant que vous avez lu ce paragraphe et que vous vous dites “punaise, tout ça, le stress !”, relisez le premier paragraphe : les infections des voies aériennes sont les plus fréquentes ! Voilà, vous pouvez respirer…

4. Convulsions et fièvre

Un petit mot sur les convulsions lors de la fièvre, encore appelées crises convulsives fébriles. Bien que très impressionnantes, elles sont rarement graves. Le plus souvent elles surviennent avant 2 ans, sont peu fréquentes avant 6 mois et après 5 ans. Les risques sont plus grands si une personne dans la famille en a déjà présenté, ce qui sous-entend une susceptibilité génétique. Toute fièvre bactérienne ou virale peut provoquer des convulsions.

Le paracétamol ne permet pas la prévention des convulsions, qui apparaissent dans les premières heures d’une fièvre supérieure ou égale à 39°C et correspondent en quelque sorte à la “surprise” du cerveau face à l’augmentation intense de la température. Les cellules sont à ce moment là ultrasensibles au moindre signal (hyperexcitabilité cérébrale) et vont interpréter de manière exagérée toute information transmise, ce qui crée une réponse explosive, déclenchant la crise convulsive.

Les cas pour lesquels les convulsions ne sont pas alarmantes :

– âge : 1 à 5 ans

– durée de la crise convulsive de mois de 10 minutes

– les convulsions atteignent tout le corps

– après convulsions, l’enfant est rapidement dans son état normal, il parle, peut marcher etc.

Les cas pour lesquels il y a un doute sur l’évolution :

– âge : moins de 1 an

– convulsions longues supérieures à 10 minutes

– les convulsions ne touchent d’une partie du corps, ou ont commencé par des signes localisés (bras, bouche…) avant d’atteindre tout le corps

– après la crise, le retour à un comportement habituel est long

– l’enfant a déjà eu des problèmes au niveau du cerveau (antécédents de méningite par exemple)

Dans tous les cas, un enfant faisant des convulsions en cas de fièvre, doit idéalement être examiné afin d’éliminer une infection du cerveau / système nerveux central ; la ponction lombaire permettant de faire la part des choses.

Si votre enfant a déjà fait une convulsion fébrile, sachez que votre médecin peut vous prescrire des suppositoires de diazépam (Valium) à utiliser en cas de récidive des convulsions si celles-ci durent plus de 3 minutes. Cela ne vous dispense pas d’aller ensuite aux urgences !

5. Morale de l’histoire

Toutes ces connaissances, utiles pour pouvoir évaluer le degré de gravité d’un état fiévreux représentent la partie médicale de l’affaire, la partie émergée de l’iceberg lorsque l’on est parent. Un petit coup de paracétamol c’est bien sympa, mais il reste toute la partie gestion de l’humeur, du comportement des enfants lorsqu’ils sont malades. Dans ces cas là, quoi de mieux que l’effet placebo des bisous, câlins et autres attentions pour aider à supporter la fièvre et généralement la maladie ?

Sans me lancer dans ce qui pourrait faire l’objet d’un autre article, il est intéressant de relier les observations de la Poule, concernant l’association qui existe plus ou moins dans tous les esprits entre symptôme/maladie et besoin d’un médicament. Je partage son avis sur le fait que les désordres de santé minimes pourraient facilement être “désassociés” des médicaments et ce, dès l’enfance. Bien entendu, sans tomber dans l’excès inverse qui serait le refus de toute médication ! Trouver un juste milieu qui pourrait par exemple être de traiter en premier lieu avec les pansements psychiques tels que le soutien, l’encouragement ou encore suivre soi-même les conseils dispensés à nos enfants pour leur prouver que c’est possible etc. Si ces premiers traitements ne marchent pas, recourir alors sans hésitation aux médicaments.

Ce discours, bien qu’allant à l’encontre des attitudes actuelles, que ce soit médicales ou sociétales (je dois être un parent parfait) est un appel à avoir confiance en son intuition, son jugement, grâce à la connaissance que nous pouvons acquérir par l’observation et les soins que nous accordons à nos enfants. Qu’ils aient quelques semaines ou des années de vie, nous les connaissons bien ; et l’expérience que l’on peut avoir lors des consultations médicales témoigne bien du fait que ce ne sont généralement pas les parents les plus attentifs à leurs enfants qui commettent des erreurs aux issues malheureuses. Arrêtez de vous stigmatiser si vous ne cédez pas à la tentation immédiate de la molécule magique ! Mieux vaut une bonne surveillance de l’évolution, qu’un médicament et une confiance aveugle dans son action “scientifiquement démontrée”…

 

Crédit photo : Trombouze, Vabellon