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Un procès

jeudi, janvier 8th, 2009

Aux Etats-Unis, une femme, Catherine Skol, a porté plainte contre l’obstétricien qui a pris en charge la naissance de son 5ème enfant, pour le traitement qu’il lui a réservé à cette occasion. Il me semble que c’est une première, car la mère et l’enfant sont en bonne santé physique. D’après la plainte officielle, les chefs d’accusation sont négligence (« gross negligence ») pour les faits suivants :

  • refus de commander/prescrire aucun médicament antalgique
  • ordres pour le traitement d’une possible hémorragie du post-partum sans tenir compte du fait que Mme Skol n’était pas une grande multipare
  • information de Mme Skol qu’elle risque de saigner jusqu’à mourir
  • examen vaginal augmentant la douleur de Mme Skol sans son consentement
  • réparation de la déchirure périuréthrale de Mme Skol sans anesthésie, alors qu’il est en outre probable qu’aucune suture n’était nécessaire, causant non seulement une douleur lors de l’opération mais également après

et avoir causé une détresse émotionnelle par négligence (« negligent infliction of emotionnal distress »). Pardonnez l’approximation de la traduction, je ne suis pas juriste. Si quelqu’un veut corriger en commentaires, j’apporterai les modifications ad hoc.

La description complète de l’accouchement (qu’on trouvera ici mais en anglais, avec des extraits du document officiel) n’est pas très rassurante.

En résumé, le Dr Pierce, contre qui la plainte a été déposée, remplaçait son obstétricien habituel qui était en vacances. Il a apparemment décidé que Catherine Skol avait mérité de souffrir pour ne pas l’avoir appelé avant d’aller à la maternité. Par exemple, il a refusé pendant plus de deux heures et demi de faire appeler l’anesthésiste pour qu’elle ait la péridurale qu’elle demandait, ou de lui donner aucune forme de soulagement de la douleur, au prétexte que le bébé serait là dans dix minutes (et en dépit du stade de dilatation de la parturiente, confirmé par l’interne de garde). Il l’a contrainte à prendre une position extrêmement inconfortable malgré ses protestations (d’autant plus qu’elle souffre de hernies discales). Il a répété à plusieurs reprises qu’il était certain qu’elle aurait une hémorragie du post-partum, et qu’il était probable qu’elle et son bébé meure (affirmation d’autant plus dévastatrice que la patiente avait déjà accouché d’un bébé mort-né quelques années auparavant), alors qu’apparemment aucun fait médical ne soutenait de telles suppositions (et d’ailleurs elle n’en a pas eu). Il l’a fait pousser alors qu’elle n’était pas à dilatation complète et a répondu à toutes les questions et contestations par « Taisez-vous et poussez ». Il a recousu sa déchirure sans anesthésie (malgré des demandes répétées de la patiente) et avec une aiguille plus grande que celles utilisées habituellement (donc apparemment plus douloureuse) en demandant au mari de la maintenir de force, et elle n’a pu obtenir d’antalgiques (prescrits par l’interne) qu’après son départ. Et pour finir, il a dit à l’infirmière que Mme Skol avait mérité de souffrir pour ne pas l’avoir appelé avant de venir, car parfois la douleur est le meilleur professeur. Bizarrement, Mme Skol, dont c’était le cinquième enfant, n’avait jamais eu de naissance aussi douloureuse et traumatique pour les quatre précédents. D’après le document de la plainte, l’hôpital s’est excusé et a mis le Dr Pierce à l’épreuve depuis. Bien sûr, on ne voit ici qu’une seule des deux versions, et comme toujours l’accusé doit être présumé innocent jusqu’à preuve du contraire, mais si ce qui a été présenté est confirmé (et l’infirmière et l’interne auraient confirmé tout cela) il me semble qu’une sanction plus sévère s’impose (et surtout la protection de ses autres patientes, futures et actuelles).

Alors, est-ce encore une de ces plaintes ridicules de ces idiots d’Américains ? Eh bien je ne le crois pas. Le harcèlement moral est puni par la loi me semble-t-il. On trouve normal qu’un policier qui maltraite quelqu’un en garde à vue soit sanctionné, qu’un enseignant qui abuse de son autorité soit mis en question. Lorsqu’on est dépositaire d’une certaine autorité, cela entraîne des responsabilités. De la même façon un médecin qui profite de sa position pour maltraiter son patient doit rendre des comptes. Peut-être que la voie judiciaire n’est pas la voie la plus appropriée pour en demander, mais je ne sais pas s’il en existe d’autres dans ce cas-là, et au moins cela a le mérite de mettre ce genre d’affaire sur le tapis. Et visiblement quelqu’un qui tient ce genre de raisonnement (et dont je ne pense pas qu’il soit représentatif de ses confrères) a une large capacité de nuisance auprès de ses patientes, qu’il convient de protéger.

En France, ce type de débat pourrait bien aussi être d’actualité, notamment autour de l’épisiotomie : puisque la loi Kouchner du 4 mars 2002 pose le droit au consentement éclairé (c’est-à-dire qu’une intervention ne peut être pratiquée qu’avec l’accord du patient, celui-ci en ayant au préalable bien compris les tenants et les aboutissants), pratiquer une épisiotomie malgré le refus de la patiente est illégal. Théoriquement on pourrait donc faire un procès pour maniement abusif du ciseau, sauf qu’il semble qu’aucune sanction ne soit prévue lorsqu’on contrevient à cette loi. J’avoue que je ne sais pas trop quoi penser de cela (j’ai vu sur des forums des personnes envisager ce type d’action), si ce n’est qu’il doit être extrêmement difficile de prouver que l’épisiotomie n’était pas nécessaire et que le praticien n’a pas agi avec les meilleures intentions pour le bien-être de ses patients, mère et enfant (d’autant plus que le CNGOF préconise de la pratiquer selon un jugement d’expert: « Dans toutes ces situations obstétricales spécifiques, une épisiotomie peut être judicieuse sur la base de l’expertise clinique de l’accoucheur »). Je pense aussi que régler ce problème par la justice serait la pire façon, mais en attendant comment prendre en compte le besoin de réparation des femmes qui ont été traumatisées par ce geste (même s’il était nécessaire d’ailleurs) ?

Je ne suis pas fanatique de la dérive judiciaire de l’obstétrique, qui traduit souvent un refus du risque zéro que je trouve préoccupant. D’autant plus que le risque croissant d’action judiciaire, au-delà du préjudice évident causé aux professionnels de santé, n’est pas forcément profitable aux patients non plus : de moins en moins d’obstétriciens (mais aussi de sages-femmes libérales faisant les accouchements à domicile, étranglées par les demandes des assurances), surmédicalisation parfois iatrogène pour se parer en cas de procès, etc. Mais il me semble que j’aurais tendance à pardonner plus facilement une erreur de bonne foi qu’une maltraitance volontaire (même s’il existe évidemment une large variété de situation entre ces extrêmes).

Enfin, cela n’est pas sans rappeler non plus la mise en garde à vue du médecin urgentiste de Valence pour avoir effectué sur une patiente en plein malaise cardiaque (dont elle est décédée) des gestes jugés inadéquats par les témoins du drame qui a été (comme toujours) magistralement traitée par Maître Eolas. Il semble d’ailleurs que le médecin n’ait pas été inquiété plus avant. Dans ce cas-là apparemment, les gestes qui ont épouvanté l’assistance font partie des gestes de routine, impressionnants pour le quidam mais néanmoins efficaces et nécessaires pour la réanimation (un peu comme si nous assistions à une chirurgie orthopédique : aimeriez-vous voir un médecin avec une perceuse ou une scie, pourtant essentielles à leur travail ?).

En bref, tout cela est loin d’être simple et ne sera certainement pas réglé par un article de blog, mais ce n’est pas une raison pour ne pas en discuter ! J’essaierai de vous tenir au courant de l’issue de la plainte.

L’épisiotomie

mardi, juillet 8th, 2008

Sujet hautement controversé et délicat que j’aborde aujourd’hui : l’épisiotomie. Terreur des femmes enceintes (et même des nulligestes !), elle semble unanimement décriée et pourtant reste une pratique courante en France. En 2003-2004, 47% des femmes accouchant par voie basse ont eu une épisiotomie.

D’abord l’épisio (petit nom pour les intimes…) c’est quoi ? D’après wikipedia, l’épisiotomie est un acte chirurgical consistant à ouvrir le périnée au moment de l’accouchement afin de laisser passer l’enfant. Cette incision a idéalement pour but de sectionner le muscle releveur de l’anus. En clair, c’est une incision à la fois de la peau et des muscles qui permet d’agrandir le vagin. Il en existe plusieurs types (en fonction de l’endroit où on coupe) : actuellement sont principalement mises en oeuvre l’épisiotomie médio-latérale (seule utilisée en France) et l’épisiotomie médiane. Voir ici le schéma illustratif. En France, c’est un geste qui peut être pratiqué par une sage-femme ou par un obstétricien (alors que par exemple les forceps ne peuvent être utilisés que par l’obstétricien).

Comment ça se passe ? Ce geste est pratiqué juste avant la sortie du bébé. Lorsqu’il est bien fait, il n’est pas douloureux sur le coup, même sans péridurale (c’est après que c’est une autre paire de manches). Le praticien fait l’incision au moment d’une contraction/poussée. Une fois l’accouchement terminé (y compris l’expulsion du placenta), l’incision est refermée par des points chirurgicaux, avec des fils « classiques » ou résorbables. Si on n’est pas sous péridurale, une anesthésie locale doit être faite pour recoudre.

A quoi ça sert ? On peut distinguer deux types d’indication :

Protéger le périnée d’une déchirure très sévère. On lit et on entend maintenant que l’épisiotomie ne protège pas des déchirures, mais cette affirmation résulte d’une mauvaise interprétation : c’est l’épisiotomie systématique (appliquée à toutes les femmes) qui ne protège pas des déchirures. Les connaissances actuelles montrent aussi qu’une petite déchirure est « mieux » qu’une épisiotomie. Par contre, dans certains cas où le périnée apparaît très mis à mal, ce geste peut effectivement être efficace. D’après l’OMS, l’incidence des déchirures les plus sévères est de 0.4%, et donc cette indication ne devrait justifier l’épisiotomie qu’épisodiquement.

Faciliter et accélérer le passage de l’enfant, surtout s’il donne des signes de détresse. C’est pour ça que paradoxalement il n’est pas rare d’en avoir une pour une naissance prématurée ou un très petit bébé qui ont plus de risques d’être sensibles à un travail qui se prolonge. De la même façon, l’épisiotomie est souvent associée aux extractions instrumentales (avec les forceps par exemple), qui correspondent à des situations de blocage du bébé.

Il faut bien distinguer le problème de l’épisiotomie systématique, qui commence heureusement à être abandonnée en France (voir le communiqué du CNGOF), puisque toutes les études scientifiques ont montré qu’elle n’avait aucun intérêt médical, du geste en lui-même. Il faut d’ailleurs noter que ces études en général s’intéressent à l’intérêt de l’épisio systématique (ou libérale), et pas à celui de l’épisio « tout court ». C’est d’ailleurs le cas de la plupart des gestes et interventions obstétriques : leur mise en oeuvre peut sauver des vies mais à les pratiquer alors qu’ils ne sont pas forcément justifiés ils finissent par créer d’autres problèmes. L’OMS d’ailleurs recommande un taux de 10% (et pas de 0, même si on est encore loin des 30% préconisés par le CNGOF). La confusion entre le geste en soi et la pratique systématique est très présente sur le net et dans les esprits, et peut entraîner une sorte de paranoïa à l’égard des soignants, ainsi qu’un rejet total de toute intervention, qui sera si elle est nécessaire vécue par la femme comme un échec. Il est évident que la façon dont ces gestes sont faits est parfois insupportable d’arrogance et de toute-puissance médicale, et que -comme dans toute profession-, il y a aussi des abrutis finis dans les maternités. Dans cette optique, il y a sans doute un travail d’accompagnement et d’écoute psychologique à mettre en place par le personnel médical (sauf qu’il est en sous-effectif et débordé). Mais entretenir un tel climat de suspiscion ne me semble productif pour personne.

Clairement, l’épisiotomie ne fait plaisir à personne, ni à la femme qui la subit, ni à la sage-femme ou à l’obstétricien qui la pratique. Alors comment la prévenir ? Malheureusement, les taux d’épisiotomie des maternités ne sont que rarement publiés, et l’idéal serait de pouvoir questionner l’équipe médicale avant de s’inscrire pour connaître la politique générale du service. On peut également expliquer à la personne qui vous assiste pour l’accouchement (sage-femme ou obstétricien) qu’on souhaite éviter l’épisiotomie et qu’on préfère prendre le risque d’une petite déchirure. Mais personne ne pourra rien vous promettre : de toute façon un accouchement est imprévisible. On peut aussi se masser le périnée quelques semaines avant le D-day (maintenant on vend même des huiles de massages spécifiques ! business business), mais aucune efficacité n’est garantie (en plus super pratique avec le gros bidon… à moins de mettre son chéri à contribution ? ahem). Enfin on peut lire que de pouvoir choisir sa position d’accouchement pourrait réduire la probabilité d’épisiotomie mais je n’ai pas trouvé de données scientifiques pour étayer cette donnée (il y a aussi le fait que l’épisiotomie est plus souvent faite dans les accouchements « à risque » pendant lesquels les choix de position sont beaucoup plus restreints).

Si malgré tout on n’y coupe pas (trop drôle la poule), que faire ? Dans les premiers jours, certains préconisent d’appliquer de l’argile blanche pour aider à la cicatrisation (il paraît aussi que des bouts de placenta ça marche bien, histoire d’être au top du glamour : slip filet + super serviette maxi méga nuit + bouts de placenta). Par contre la changer régulièrement pour éviter que ça devienne un bouillon de culture. Quand on va aux toilettes, se rincer doucement à l’eau (avec le brumisateur par exemple) et tamponner gentiment avec une petite compresse plutôt qu’utiliser le PQ premier prix de la maternité. La bouée (pour s’asseoir dessus) a apparemment été mise hors jeu, car même si elle apportait un mieux sur le coup, ça se payait après. Idem pour le sèche-cheveu pour sécher la cicatrice (et imaginez un peu la scène !!). Par contre une serviette de toilette pliée peut faire un bon coussin. Eviter les efforts et tous les gestes qui tirent sur la cicatrice. Au niveau psychologique, il ne faut pas hésiter à en parler à l’équipe soignante, voire à demander à la personne qui a pratiqué le geste de vous expliquer pourquoi et comment. Prendre un petit miroir pour examiner le problème peut aussi aider à se réapproprier cette partie du corps, et dans certains cas à éviter d’avoir une grande distorsion entre l’image qu’on en a et la réalité.

Ensuite il faudra apporter un soin particulier à la rééducation périnéale, qui peut aider notamment à se réapproprier en douceur la zone meurtrie. Lors de la reprise des câlins, y aller progressivement et gentiment (ne pas hésiter à utiliser du lubrifiant dans un premier temps). Messieurs, il faudra être « infinite love, infinite patience » (comme disait un grand maître indien) avec votre chérie. Au fur et à mesure de la cicatrisation (quelques semaines), si les tissus ne se referment pas tous à la même vitesse, cela peut créer des tensions douloureuses : ne pas hésiter à consulter, surtout si un peu de paracétamol (seul anti-douleur autorisé si vous allaitez !) ne vous soulage pas.

A plus long terme, certaines femmes se plaignent de douleurs récurrentes, notamment lors des rapports. Si on se trouve dans ce cas, il faut savoir que des solutions existent. Un soutien psychologique peut être très bénéfique, d’autant plus que pour ce type de problème l’aspect psychologique joue souvent un rôle très important. Les médecines alternatives (ostéopathie, acupuncture…) peuvent aussi vous aider. Et si la cicatrice reste très douloureuse, elle peut être reprise par un chirurgien. Cela n’est pas très attirant mais pour les cas les plus extrêmes c’est la seule solution qui reste. Il ne faut pas hésiter à en parler à son gynéco/sage-femme/kiné ou toute autre personne du corps médical en qui on ait confiance.

Un grand merci à la poule accoucheuse pour ses lumières et ses explications.

La péridurale vue de l’intérieur (3)

mercredi, avril 23rd, 2008

Après quelques généralités sur la péridurale puis ses petits effets secondaires, parlons maintenant de l’accouchement à proprement parler : comment son déroulement est-il affecté ? La péridurale entraîne-t-elle une surenchère d’interventions médicales ?

On entend souvent que la péridurale ralentit le travail : les choses ne sont pas si simples. Il est connu qu’elle a un effet relaxant sur l’utérus, ce qui peut conduire soit à diminuer certaines contractions inefficaces soit à toutes les diminuer. Dans certains cas la détente qu’elle procure à la mère permet au contraire de favoriser la dilatation. Par contre il semble que -surtout si elle est fortement dosée-, elle tende à rallonger la phase d’expulsion. D’une part parce que la mère qui ne sent rien ne pousse pas efficacement, et d’autre part parce que si le bassin est trop « engourdi », il n’aide pas au passage du poussin. Cependant, même si ces effets sont réels, ils ne sont pas systématiques.

Donc pour contrer l’effet utérorelaxant, il n’est pas rare qu’on perce la poche des eaux (si elle ne s’est pas rompue déjà seule) et/ou qu’on ajoute un peu de syntocinon dans la perfusion. Cependant les doses injectées sont extrêmement faibles. Et plus votre travail est avancé lorsqu’on vous pose la péridurale, moins cet effet est important.

Le fait que les poussées soient moins efficaces et que le poussin ne se présente pas toujours bien entraîne plus d’extractions instrumentales (forceps, ventouse), lesquelles s’accompagnent plus souvent d’une épisio.

Quoi qu’il en soit, il n’y a rien d’automatique, et c’est plutôt une question de confiance entre patiente et soignants, qui semble de toute façon essentielle au bon déroulement de l’accouchement, même si il est très regrettable qu’elle fasse parfois défaut. Votre cerveau n’est pas anesthésié, et à moins que certains gestes ne doivent être pratiqués en urgence, vous pouvez tout à fait en discuter avant avec l’équipe. Et au moins votre réflexion n’est pas brouillée par la douleur.

La péridurale limite les positions possibles pour l’expulsion (quatre pattes ou accroupie sont impossibles par exemple -quoi que la poule accoucheuse me signale qu’elle a déjà assisté une femme accroupie sous péridurale pour l’accouchement), mais ne vous cantonne pas pour autant au classique décubitus dorsal (mot savant pour dire « allongé sur le dos »). Si on elle est bien dosée au moment de l’expulsion, vous pouvez très bien sentir les contractions et le passage du bébé sans pour autant avoir mal, je le sais pour l’avoir vécu (et d’ailleurs le poussin est sorti sans forceps ni épisio).

Un petit mot sur le post-partum : beaucoup de femmes qui ont testé avec et sans ont trouvé que les suites de couches étaient plus faciles si elles n’avaient pas eu la péri. Cela dit là encore rien de systématique : personnellement, à part le petit pansement dans le dos qui au bout d’un moment est un peu gênant, je n’ai plus senti aucun effet en sortant de la salle de naissance (heureusement il en restait un peu avant pendant qu’on recousait la déchirure…).

Alors, on la prend ou pas ? Je dirais que c’est un peu comme aller sur l’aiguille du Midi. Vous pouvez monter à pied ou prendre le téléphérique. Certains ne profitent de la vue que s’ils ont pu se dépasser physiquement pour y arriver, d’autres au contraire pensent qu’ils en jouiront mieux s’ils sont bien reposés et voient la montée comme un calvaire à éviter. Comme pour l‘allaitement, c’est donc à chacune de prendre sa décision, en gardant l’esprit ouvert et la possibilité de changer d’avis le jour J.

D’autant plus qu’on a vu que même si on la voulait on ne pouvait pas être sûre de l’avoir. Inversement, si vous ne la voulez pas mais qu’on doit finalement vous injecter de l’ocytocine artificielle (par exemple pour un déclenchement), laissez-vous au moins la possibilité de reconsidérer votre point de vue. Enfin il y a certains accouchements à caractère plus pathologique pour lesquels elle vous sera très fortement recommandée (par exemple si vous avez de l’hypertension). Dans tous les cas, il est donc utile d’être préparée moralement et physiquement à toutes les possibilités : un accouchement est (merveilleusement) imprévisible.

On peut cependant déplorer que les maternités actuellement proposent trop peu d’alternatives à la péridurale pour mieux gérer la douleur : accompagnement plus soutenu par la sage-femme (gérant plusieurs gros bidons à la fois, elle ne peut être au four et au moulin), possibilité d’utiliser divers équipements comme baignoire ou gros ballon, de se suspendre, etc. C’est en général le futur papa qui accompagne sa poulette, et il est rare qu’il soit versé dans cet art subtil : proposer des positions qui soulagent, masser les reins et j’en passe. Ce rôle peut alors être tenu par une doula, même si leur présence dans les maternités reste controversée (mais ceci est un autre débat). On pourrait penser qu’il coûterait moins cher de faire des massages des reins et d’acheter des gros ballons que de mettre en place des anesthésies, mais en fait à partir du moment où les maternités paient un anesthésiste elles préfèrent le rentabiliser, au grand dam des sages-femmes qui aimeraient pouvoir aider plus efficacement les gros bidons qui n’ont pas le petit tube dans le dos.