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Grossesse et grippe A

lundi, septembre 21st, 2009

dr-owen-hunt-photo_316x476 Aujourd’hui la Poule se joint au concert médiatique pour vous parler un peu de la grippe A. Loin de moi l’idée de m’introniser expert en grippe ou en épidémiologie, mais figurez-vous que ces Messieurs du CNGOF (Collège national des gynécologues obstétriciens de France) ont pondu un beau petit document (à télécharger ici) pour expliquer la grippe A aux femmes enceintes. Petite parenthèse : je ne veux pas piétiner les plates-bandes d’Olympe mais je trouve assez hallucinant qu’un organisme dont la vocation est en gros de s’occuper de la santé des femmes (en l’occurrence le CNGOF) soit composé quasi exclusivement de bonshommes (voir ici les membres du bureau et ceux du CA, c’est pire que le Sénat, et en plus y en n’a pas un avec un vague air de McDreamy, la loose). Fin de l’apparté.

Pour revenir à notre sujet du jour, à moins de vivre en ermite reclus ces derniers jours, vous avez difficilement pu échapper au fait que la grippe A serait plus dangereuse pour les femmes enceintes (en particulier au troisième trimestre) que pour l’individu lambda. En gros, comme les femmes enceintes ont d’une part une capacité respiratoire moindre (z’avez remarqué cette impression d’avoir le diaphragme entre les seins et les clavicules ?) et d’autre part un système immunitaire moins efficace, elles ont plus de risques de développer des complications pulmonaires sévères. Et de façon générale, une fièvre élevée (causée par une grippe ou une autre infection) peut provoquer des contractions et faire passer la grossesse en menace d’accouchement prématuré, voire accouchement prématuré, ce qui n’est pas franchement souhaitable. Il vaudrait donc mieux éviter de contracter la grippe (A ou autre d’ailleurs) lorsqu’on est enceinte.

Que nous recommande le CNGOF ? (en plus des inévitables lavages de main & co, voir ici pour tous les détails)

Bonne nouvelle :

Il n’y a pas de raison de modifier vos activités : travail, transports, réunions de famille…

Mais quelques lignes plus loin :

Eviter les lieux de contamination : hôpitaux, cliniques, écoles, transports en communs,
grands rassemblements publics…

Donc si vous êtes (au hasard) une gyn-obs enceinte qui travaille à l’hôpital et s’y rend par les transports en commun, libre à vous de choisir celles des deux recommandations contradictoires qui vous arrange le plus. Dommage que vous n’ayez pas participé à la rédaction du document ceci dit…

Sinon je dois avoir un don de prescience mais l’organisation prévue pour mon suivi de grossesse et mon accouchement (pourtant choisie avant l’été) est pile poil dans les recommandations anti-grippe : consultations au cabinet par une sage-femme libérale (échographies également en ville), suites de couche à la maison plutôt qu’à la maternité… En tant que partisane du libre choix des femmes et du développement des alternatives plus physiologiques, je ne peux que me réjouir que la pandémie mette en lumière ce type de suivi. Mais (il y a un mais) n’oublions pas les femmes en situation précaire ayant un accès limité à ce type de soins (mauvaise connaissance du système, quartiers avec peu de professionnels…). Pour ces femmes le suivi de grossesse en maternité publique est souvent une des seules occasions d’être examinée par un professionnel de santé, de voir certaines pathologies (liées ou pas à la grossesse) dépistées, mais aussi d’améliorer leur intégration dans la société, notamment pour celles issues de l’immigration : cela peut être l’occasion de les orienter vers des travailleurs sociaux par exemple, mais tout simplement de leur faire connaître leurs droits. La réduction possible du nombre de consultations et d’échographies (suppression de celle du troisième trimestre) proposée en page 9 renforce ces inquiétudes. Espérons donc que la pandémie n’ait pas (trop) de répercussions de ce type sur ces populations déjà fragiles.

Je vous passe le passage sur l’allaitement par une mère grippée (p. 7) dont les modalités décourageraient probablement la fondatrice de la Leche league, ainsi que sur la réponse lapidaire à la question « Où accoucher ? » (p. 5) :

L’accouchement doit avoir lieu, comme de coutume, dans un établissement de santé (clinique
ou hôpital), y compris en période de pandémie grippale.

Même pour éviter la grippe A, le CNGOF n’est apparemment pas prêt à envisager l’accouchement à domicile (bien sûr accompagné par une sage-femme rompue à l’exercice et pour les femmes dont la grossesse présente un niveau de risque minimal). Cela serait pourtant dans la continuité de leurs recommandations d’éviter autant que possible la fréquentation des hôpitaux…

La vaccination des femmes enceintes est recommandée (dans la lignée des préconisations d’autres organismes de santé), même s’il n’est fait nulle mention de l’intérêt ou du risque des adjuvants (voir pour cela l’avis du HCSP qui semble privilégier l’emploi d’un vaccin sans adjuvant pour les femmes enceinte -je dis « semble » parce que d’une phrase à l’autre on a un peu l’impression qu’ils préconisent tout et son contraire). Les adjuvants utilisés pour ce vaccin font en effet l’objet d’une controverse importante, qui explique en partie la réception très mitigée de la campagne de vaccination par la population.

De mon côté j’avoue que je reste très indécise quant à faire ou pas ce vaccin, même si pour le moment je reste très dubitative concernant le Poussin vu que primo il est en bonne santé et robuste et deuzio il n’est pas gardé en collectivité. Je pense aussi que si je n’étais pas enceinte je ne le ferais probablement pas. Bref c’est le doute dans la basse-cour. Et chez vous ?

(Photo : bon OK si c’est lui qui fait le vaccin j’y vais…)

Attendre…

mercredi, février 4th, 2009

sheperd Un article publié en novembre 2008 par une équipe de l’UCSF dans Obstetrics and Gynecology, le journal de l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), l’équivalent de notre CNGOF, conclut qu’un peu de patience lorsque le travail lors de l’accouchement ralentit ou s’arrête pourrait éviter un certain nombre de césariennes, pour le bénéfice des mères et sans conséquence négative pour les enfants. L’article constate qu’alors que l’ACOG recommande d’attendre au moins deux heures d’arrêt de progression de la dilatation avant d’envisager la césarienne, en pratique les obstétriciens étatsuniens tendent à dégainer le scalpel plus rapidement. L’étude s’est intéressée pendant 10 ans à 1014 femmes ayant accouché à terme d’un seul enfant (à la fois) vivant, accouchement pendant lequel un arrêt de la phase active (défini comme deux heures ou plus d’arrêt de la dilatation) a été constaté. Il apparaît que sur ces 1014 femmes, environ un tiers ont finalement accouché par voie basse, tandis que les autres ont eu une césarienne. En outre, la comparaison entre les deux groupes de la santé des femmes (hémorragie du post-partum, infections…) et des enfants (score d’Agpar, infections, taux d’admission en néonatologie) montre qu’autant la césarienne entraîne plus de complications pour les femmes, autant la voie basse n’en entraîne pas plus pour les bébés.

Aux Etats-Unis, un tiers des césariennes pour un premier bébé ont pour cause un arrêt du travail. Si les recommandations d’attendre au moins deux heures étaient vérifiées, un tiers d’entre elles (soit donc 1/9 du total, la Poule pondeuse est trop forte en maths) pourraient être évitées, avec des conséquences bénéfiques pour la santé des mères, sans que ce soit au détriment de celle de leurs enfants. On sait aussi qu’avoir une césarienne pour le premier enfant augmente significativement la probabilité d’en avoir une pour le second (même si avoir eu une césarienne à l’accouchement précédent n’est pas en soi une contre-indication formelle à tenter un accouchement vaginal après césarienne, ou AVAC ; ce qui l’est c’est plutôt que la raison de la césarienne se reproduise).

En France, les recommandations pour la pratique clinique (RPC) du CNGOF sur la césarienne indiquent (je cite) :

Au cours du travail (y compris à dilatation complète), la réalisation systématique d’une césarienne après deux heures de stagnation de la dilatation doit être reconsidérée, du fait d’une diminution des césariennes en cas d’expectative prolongée (NP2), sans augmentation significative de la morbidité maternelle. L’analgésie péridurale permet de rendre cette expectative plus tolérable (NP 2).

(NP : niveau de preuve scientifique, de 1 à 5, 1 étant le plus fiable)

Le document datant de 2000 est donc largement antérieur à l’étude (cocorico ?). Reste à savoir quelle est sa probabilité de mise en œuvre dans nos maternités hexagonales, avec probablement un certain nombre de disparités entre services, voire obstétriciens. Apparemment c’était au moins le cas dans la maternité où j’ai accouché puisque j’ai moi-même connu un arrêt du travail de plus de deux heures à 8 cm de dilatation, qui ne m’a finalement pas empêchée de faire naître un poussin en pleine forme par voie basse, même s’il était clair que nous n’étions pas passés loin du bloc opératoire. Bien sûr d’autres éléments sont à prendre en compte, et par exemple il ne serait plus approprié d’attendre en cas de signes de détresse fœtale (dans notre cas un monitoring parfait a certainement joué favorablement).

Enfin je tiens à préciser qu‘il ne s’agit nullement de jeter l’opprobre sur la césarienne, qui sauve régulièrement des vies, et dont nous avons la chance de bénéficier facilement, gratuitement et dans les meilleures conditions de sécurité. Simplement il s’agit d’une opération chirurgicale, avec des risques et  des bénéfices associés qu’il convient donc de peser soigneusement avant d’en prendre la décision, de la même façon qu’on n’imagine pas enlever l’appendice à tout le monde sous prétexte qu’il pourrait un jour nous causer des problèmes et qu’on a une technique sûre pour le faire.

Information trouvée via le blog Unnecesarean.

Photo : à partir de maintenant (bonne résolution pour la deuxième année de blog), toute nouvelle médicale à caractère potentiellement anxiogène sera accompagnée d’une photo médicale relaxante et apaisante.

L’épisiotomie

mardi, juillet 8th, 2008

Sujet hautement controversé et délicat que j’aborde aujourd’hui : l’épisiotomie. Terreur des femmes enceintes (et même des nulligestes !), elle semble unanimement décriée et pourtant reste une pratique courante en France. En 2003-2004, 47% des femmes accouchant par voie basse ont eu une épisiotomie.

D’abord l’épisio (petit nom pour les intimes…) c’est quoi ? D’après wikipedia, l’épisiotomie est un acte chirurgical consistant à ouvrir le périnée au moment de l’accouchement afin de laisser passer l’enfant. Cette incision a idéalement pour but de sectionner le muscle releveur de l’anus. En clair, c’est une incision à la fois de la peau et des muscles qui permet d’agrandir le vagin. Il en existe plusieurs types (en fonction de l’endroit où on coupe) : actuellement sont principalement mises en oeuvre l’épisiotomie médio-latérale (seule utilisée en France) et l’épisiotomie médiane. Voir ici le schéma illustratif. En France, c’est un geste qui peut être pratiqué par une sage-femme ou par un obstétricien (alors que par exemple les forceps ne peuvent être utilisés que par l’obstétricien).

Comment ça se passe ? Ce geste est pratiqué juste avant la sortie du bébé. Lorsqu’il est bien fait, il n’est pas douloureux sur le coup, même sans péridurale (c’est après que c’est une autre paire de manches). Le praticien fait l’incision au moment d’une contraction/poussée. Une fois l’accouchement terminé (y compris l’expulsion du placenta), l’incision est refermée par des points chirurgicaux, avec des fils « classiques » ou résorbables. Si on n’est pas sous péridurale, une anesthésie locale doit être faite pour recoudre.

A quoi ça sert ? On peut distinguer deux types d’indication :

Protéger le périnée d’une déchirure très sévère. On lit et on entend maintenant que l’épisiotomie ne protège pas des déchirures, mais cette affirmation résulte d’une mauvaise interprétation : c’est l’épisiotomie systématique (appliquée à toutes les femmes) qui ne protège pas des déchirures. Les connaissances actuelles montrent aussi qu’une petite déchirure est « mieux » qu’une épisiotomie. Par contre, dans certains cas où le périnée apparaît très mis à mal, ce geste peut effectivement être efficace. D’après l’OMS, l’incidence des déchirures les plus sévères est de 0.4%, et donc cette indication ne devrait justifier l’épisiotomie qu’épisodiquement.

Faciliter et accélérer le passage de l’enfant, surtout s’il donne des signes de détresse. C’est pour ça que paradoxalement il n’est pas rare d’en avoir une pour une naissance prématurée ou un très petit bébé qui ont plus de risques d’être sensibles à un travail qui se prolonge. De la même façon, l’épisiotomie est souvent associée aux extractions instrumentales (avec les forceps par exemple), qui correspondent à des situations de blocage du bébé.

Il faut bien distinguer le problème de l’épisiotomie systématique, qui commence heureusement à être abandonnée en France (voir le communiqué du CNGOF), puisque toutes les études scientifiques ont montré qu’elle n’avait aucun intérêt médical, du geste en lui-même. Il faut d’ailleurs noter que ces études en général s’intéressent à l’intérêt de l’épisio systématique (ou libérale), et pas à celui de l’épisio « tout court ». C’est d’ailleurs le cas de la plupart des gestes et interventions obstétriques : leur mise en oeuvre peut sauver des vies mais à les pratiquer alors qu’ils ne sont pas forcément justifiés ils finissent par créer d’autres problèmes. L’OMS d’ailleurs recommande un taux de 10% (et pas de 0, même si on est encore loin des 30% préconisés par le CNGOF). La confusion entre le geste en soi et la pratique systématique est très présente sur le net et dans les esprits, et peut entraîner une sorte de paranoïa à l’égard des soignants, ainsi qu’un rejet total de toute intervention, qui sera si elle est nécessaire vécue par la femme comme un échec. Il est évident que la façon dont ces gestes sont faits est parfois insupportable d’arrogance et de toute-puissance médicale, et que -comme dans toute profession-, il y a aussi des abrutis finis dans les maternités. Dans cette optique, il y a sans doute un travail d’accompagnement et d’écoute psychologique à mettre en place par le personnel médical (sauf qu’il est en sous-effectif et débordé). Mais entretenir un tel climat de suspiscion ne me semble productif pour personne.

Clairement, l’épisiotomie ne fait plaisir à personne, ni à la femme qui la subit, ni à la sage-femme ou à l’obstétricien qui la pratique. Alors comment la prévenir ? Malheureusement, les taux d’épisiotomie des maternités ne sont que rarement publiés, et l’idéal serait de pouvoir questionner l’équipe médicale avant de s’inscrire pour connaître la politique générale du service. On peut également expliquer à la personne qui vous assiste pour l’accouchement (sage-femme ou obstétricien) qu’on souhaite éviter l’épisiotomie et qu’on préfère prendre le risque d’une petite déchirure. Mais personne ne pourra rien vous promettre : de toute façon un accouchement est imprévisible. On peut aussi se masser le périnée quelques semaines avant le D-day (maintenant on vend même des huiles de massages spécifiques ! business business), mais aucune efficacité n’est garantie (en plus super pratique avec le gros bidon… à moins de mettre son chéri à contribution ? ahem). Enfin on peut lire que de pouvoir choisir sa position d’accouchement pourrait réduire la probabilité d’épisiotomie mais je n’ai pas trouvé de données scientifiques pour étayer cette donnée (il y a aussi le fait que l’épisiotomie est plus souvent faite dans les accouchements « à risque » pendant lesquels les choix de position sont beaucoup plus restreints).

Si malgré tout on n’y coupe pas (trop drôle la poule), que faire ? Dans les premiers jours, certains préconisent d’appliquer de l’argile blanche pour aider à la cicatrisation (il paraît aussi que des bouts de placenta ça marche bien, histoire d’être au top du glamour : slip filet + super serviette maxi méga nuit + bouts de placenta). Par contre la changer régulièrement pour éviter que ça devienne un bouillon de culture. Quand on va aux toilettes, se rincer doucement à l’eau (avec le brumisateur par exemple) et tamponner gentiment avec une petite compresse plutôt qu’utiliser le PQ premier prix de la maternité. La bouée (pour s’asseoir dessus) a apparemment été mise hors jeu, car même si elle apportait un mieux sur le coup, ça se payait après. Idem pour le sèche-cheveu pour sécher la cicatrice (et imaginez un peu la scène !!). Par contre une serviette de toilette pliée peut faire un bon coussin. Eviter les efforts et tous les gestes qui tirent sur la cicatrice. Au niveau psychologique, il ne faut pas hésiter à en parler à l’équipe soignante, voire à demander à la personne qui a pratiqué le geste de vous expliquer pourquoi et comment. Prendre un petit miroir pour examiner le problème peut aussi aider à se réapproprier cette partie du corps, et dans certains cas à éviter d’avoir une grande distorsion entre l’image qu’on en a et la réalité.

Ensuite il faudra apporter un soin particulier à la rééducation périnéale, qui peut aider notamment à se réapproprier en douceur la zone meurtrie. Lors de la reprise des câlins, y aller progressivement et gentiment (ne pas hésiter à utiliser du lubrifiant dans un premier temps). Messieurs, il faudra être « infinite love, infinite patience » (comme disait un grand maître indien) avec votre chérie. Au fur et à mesure de la cicatrisation (quelques semaines), si les tissus ne se referment pas tous à la même vitesse, cela peut créer des tensions douloureuses : ne pas hésiter à consulter, surtout si un peu de paracétamol (seul anti-douleur autorisé si vous allaitez !) ne vous soulage pas.

A plus long terme, certaines femmes se plaignent de douleurs récurrentes, notamment lors des rapports. Si on se trouve dans ce cas, il faut savoir que des solutions existent. Un soutien psychologique peut être très bénéfique, d’autant plus que pour ce type de problème l’aspect psychologique joue souvent un rôle très important. Les médecines alternatives (ostéopathie, acupuncture…) peuvent aussi vous aider. Et si la cicatrice reste très douloureuse, elle peut être reprise par un chirurgien. Cela n’est pas très attirant mais pour les cas les plus extrêmes c’est la seule solution qui reste. Il ne faut pas hésiter à en parler à son gynéco/sage-femme/kiné ou toute autre personne du corps médical en qui on ait confiance.

Un grand merci à la poule accoucheuse pour ses lumières et ses explications.