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La naissance de l’Oeuf

vendredi, janvier 22nd, 2010

eclosion Puisque ça semble intéresser la basse-cour, voici plus de détails sur la naissance (la ponte ? l’éclosion ?) de l’Oeuf.

Commençons par le détail des faits, en essayant de rester succincte. Dimanche en fin d’après-midi, j’ai rendez-vous avec la sage-femme pour une énième consultation de dépassement de terme. Elle me propose un décollement des membranes que j’accepte. Je rentre tranquillement à la maison où les contractions s’installent dans la soirée. Vers minuit, ma mère est arrivée pour garder le Poussin et la sage-femme prévenue, nous partons pour la maternité. La salle de pré-travail est très agréable, elle ressemble plutôt à une grande chambre d’hôtel avec un lit double, un canapé et une grande baignoire. Nous restons là plusieurs heures, au rythme du travail qui s’intensifie. La sage-femme écoute régulièrement le cœur du bébé et me propose différentes positions ou options pour mieux supporter la douleur (bain, ballon…), mais elle nous laisse tous les deux la plupart du temps. La douleur monte crescendo et j’ai de plus en plus de mal à la supporter. Le Coq alterne entre se faire broyer les mains et me masser vigoureusement les reins (j’avais des marques le lendemain…).

Après un dernier bain, je décide de passer en salle de naissance (on ne peut pas accoucher dans la salle de pré-travail car elle n’est pas au même étage que le bloc opératoire…) car j’ai peur de ne plus pouvoir bouger après. Arrivés là, la douleur devient carrément intenable. J’ai l’impression d’être dans un épisode de 24 heures face à Jack Bauer sauf que je n’ai pas la moindre idée de quoi lui dire pour qu’il arrête. Je ne trouve rien qui me soulage, je voudrais juste que ça s’arrête, même cinq minutes. La sage-femme m’explique que le bébé n’arrive pas bien à s’engager car la poche des eaux est très importante et l’empêche de progresser. En prime il se présente dos contre mon dos (en OS pour les intimes*), ce qui est moins favorable. Il peut y en avoir encore pour deux heures, et je ne vois déjà pas comment je vais pouvoir supporter la prochaine contraction (même en hurlant et en insultant tout le monde). J’essaie le gaz hilarant mais le masque m’étouffe, je n’arrive pas à le garder. La sage-femme propose soit de percer la poche des eaux soit d’appeler l’anesthésiste. Je prends la première option même si la seconde est plus que très tentante (mais je m’imagine que le temps total pour avoir l’anesthésie risque d’être proche du temps qu’il reste pour que le bébé sorte). La rupture de la poche est censée rendre les contractions plus douloureuses, mais dans mon cas cela les rend un poil moins intolérables. Je trouve une sorte de second souffle en me mettant à quatre pattes sur la table d’accouchement et en poussant un peu pendant les contractions. Je n’irais pas jusqu’à dire que ça va mieux, disons plutôt qu’au lieu d’envisager de sortir le bébé en m’ouvrant le ventre avec les dents je me dis que je pourrais peut-être tenir quelques minutes de plus. Le bébé en question progresse, j’essaie de l’accompagner ou au moins de ne pas me bloquer mais chaque nouvelle sensation semble encore plus douloureuse que la précédente. Il est à nouveau bloqué par un reste de col, que la sage-femme doit tenir pendant qu’une contraction lui permet d’avancer, tandis que je lui hurle d’arrêter (je vous laisse imaginer à quel point ce type d’opération peut être agréable). Finalement il arrive enfin au dernier passage, horrible sensation de brûlure qui me paraît interminable mais au moins la fin est là. La sage-femme me propose de toucher sa tête, je lui crie de le sortir, je veux juste que ce soit fini et vite. Et là, enfin, enfin, enfin, tout s’arrête. Il est 6h07.

Je m’allonge sur la table pendant qu’elle débobine le cordon (apparemment y en a qui faisaient des scoubidous pour passer le temps ces derniers jours) puis me donne le bébé. Sans doute le contre-coup de l’épreuve, je me mets à grelotter violemment, je suis transie de froid. La sage-femme craint que cela n’annonce un problème mais finalement un bon édredon suffit à me réchauffer pour faire la connaissance de l’Oeuf. Lui est très calme, il ne pleure pas et nous regarde. Le cordon a cessé de battre, la sage-femme le coupe (ni le Coq ni moi n’en avons envie). Le placenta est déjà décollé, je n’ai qu’à pousser quelques fois pour le faire sortir ; voilà au moins une source potentielle de problèmes facilement évacuée. L’Oeuf demande rapidement le sein et le tète goulûment. Tous les soins sont fait dans mes bras, à part la pesée bien sûr qui est faite sur la table d’à côté. La suite est beaucoup plus ennuyeuse et agréable : nous restons encore dans la salle, le temps de prendre le petit déjeuner, avant de remonter dans notre « chambre » de pré-travail, où nous attendons le pédiatre en dormant tous les trois sur le grand lit. Enfin vers 16 heures, toutes les formalités réglées (et déjà marre de la clinique), nous repartons tous les trois à la maison.

Voilà grosso modo pour les faits, le plus délicat étant maintenant d’essayer de prendre un peu de recul sur cette expérience et de tenter une sorte de bilan. Il s’agit bien sûr de ma petite expérience personnelle qui n’a pas valeur de généralité ; chacune vit les choses différemment. Evidemment, je ne peux pas m’empêcher de comparer avec la naissance du Poussin, bien différente puisque sous péridurale. Franchement, je ne m’attendais pas à souffrir autant. J’étais beaucoup plus sereine et joyeuse lorsque j’ai donné l’ultime poussée qui a fait sortir le Poussin ; je ne peux honnêtement pas dire que la naissance de l’Oeuf était le plus beau jour de ma vie. Et je n’ose pas imaginer ce que cela peut être de vivre une naissance sans péridurale avec un protocole rigide à supporter (monitoring continu, position imposée etc) ; en ce qui me concerne je pense que c’est purement et simplement de la torture. J’ai lu un certain nombre de récits de naissances physiologiques où les femmes racontent avoir enfin senti toute la puissance de leur féminité, et vécu une expérience quasi-mystique. Personnellement la puissance de ma féminité je la sens mieux avec une tenue séduisante qu’à quatre pattes les fesses à l’air à hurler que je n’en peux plus et à insulter tout le monde. Ce ne sont pas non plus des circonstances dans lesquelles je me sens fière et triomphante ; j’ai plus l’impression de m’en être pris plein la figure que de pouvoir me vanter d’avoir passé une épreuve difficile.

Ceci dit autant j’étais curieuse de cet aspect, autant ce n’était pas ma motivation première pour accoucher dans ces circonstances. Pour moi, il s’agissait de donner toutes ses chances à l’Oeuf pour avoir une naissance aussi physiologique que possible. Dans ce sens, c’est plutôt un succès. Ce n’était pas une naissance facile : gros bébé se présentant « mal », poche des eaux gênant la progression… L’absence de péridurale m’a « forcée » à me mettre à quatre pattes ce qui apparemment lui a permis de s’engager et de progresser efficacement, et même de faire le grand tour pour arriver dans la « bonne » configuration (présentation OP). Il n’est pas impossible qu’en d’autres circonstances il ait été nécessaire de recourir à une méthode instrumentale (forceps ou autres) pour l’aider à sortir. Je ne sais pas dans quelle mesure cela a joué, mais il est arrivé avec une tête parfaitement ronde et lisse, et un calme olympien (pas comme sa mère). Ceci dit son frère n’était pas dramatiquement différent sur ces points.

En ce qui me concerne, sur le plan physique, j’ai un gros bonus : mon Oeuf de 4,4 kg et 36 cm de périmètre crânien a laissé mon périnée intact, sans une égratignure. Très appréciable. D’après la sage-femme, la délivrance a été accompagnée d’une perte de sang minime, ce qui est également positif. Je récupère plutôt vite et bien, mais c’était aussi le cas pour la naissance du Poussin.

Finalement, si troisième il devait y avoir, je ne sais pas honnêtement ce que je ferais. Le Coq (qui trouve le récit un peu édulcoré : rajoutez ça et là une bonne dose de hurlements et autres menaces de vasectomie pour compléter le tableau) m’a déjà dit que ce serait avec péridurale ou sans lui, pour vous donner une idée du bon moment qu’il a passé (enfin il reste ouvert à la discussion). De mon côté j’ai déjà du mal à envisager de revivre ça, et encore moins sans lui. En toute honnêteté je ne sais pas si les bénéfices retirés valaient un tel prix pour moi. Mais on a du temps pour y réfléchir…

Quant à la suite des aventures avec le retour précoce à la maison, je vous en parlerai dans un prochain billet. En attendant il est temps de rebaptiser les poussins après l’éclosion de l’Oeuf : le Poussin devient Pouss1 et l’Oeuf Pouss2.

*Pour tout savoir sur les différentes présentations, voir le site de Césarine.

(Image : This is Broken)

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J’accouche bientôt et j’ai peur de la douleur

mardi, décembre 1st, 2009

trelaun Le titre de ce billet n’est pas une confession de la Poule (euh OK en fait si…) mais le titre d’un livre de Maïtie Trélaün dont je vais entreprendre ici un compte-rendu de lecture. C’est un livre récent (2008), publié aux éditions du Souffle d’or, n’existant pas en poche donc pas donné (22€ d’après la couverture), en ce qui me concerne je l’ai donc emprunté (toujours à ma prof de yoga qui est bien mieux achalandée pour ce type de bouquins que la bibliothèque du quartier…).

L’auteur est une sage-femme expérimentée (presque 30 ans de pratique) qui travaille en accompagnement global, en plateau technique comme à domicile. Elle propose toute une réflexion autour de la douleur de l’accouchement, étayée par des explications illustrées sur la physiologie du processus (rôle des hormones, progression du bébé dans le bassin, etc), sur les gestes médicaux pouvant y être associés, des références à des études scientifiques médicales, des réflexions sur le rôle de la culture et du sacré, et des témoignages de parents (y compris quelques récits de naissances). Bref  j’ai beaucoup apprécié la méthode. Le fond est également assez équilibré, même si bien sûr le sujet en lui-même est à haut potentiel de culpabilisation. Je précise pour vous donner une idée que j’ai eu une péridurale pour la naissance du Poussin, que je l’ai bien vécue (mais si, mais si), et que je ne me suis pas sentie agressée par le livre…

Au niveau du contenu il y a un certain nombre de réflexions intéressantes sur l’accouchement (l’auteur parle d’enfantement pour le processus physiologique). Dans la lignée de Michel Odent, l’auteur insiste sur le respect des processus hormonaux à l’œuvre lors de l’accouchement, dont les bénéfices sont multiples pour la mère comme pour l’enfant. Bien sûr on ne peut pas faire abstraction de ces connaissances mais c’est à mon avis une vraie épée à double tranchant quant à la culpabilisation maternelle : « tu n’as pas été capable d’avoir un accouchement physiologique donc ton enfant va devenir un psychopathe asocial », est une conclusion facilement tirée par la mère et pire, par d’autres qui pensent qu’il y aurait besoin d’en remettre une couche. Bref je reste toujours perplexe sur la façon optimale de communiquer ces informations (si vous avez des idées ?), même si je trouve que ça n’est pas trop mal fait dans ce livre.

Concernant le rôle de la douleur, il est proposé que de la même façon qu’elle nous protège des blessures dans d’autres cas (par exemple je me brûle la main donc je la retire immédiatement avant que ça ne s’aggrave), elle a pour rôle de guider la future mère dans le processus d’enfantement, pour qu’elle prenne les positions les plus adaptées pour faire progresser le bébé (d’où à mon avis l’absurdité de dire « je veux accoucher sur le côté » ou « je veux accoucher à quatre pattes », mieux vaut dire « je veux pouvoir choisir ma position au moment M »). Ce serait également une épreuve initiatique dont la femme ressortirait grandie, renforcée dans ses capacités de mère. L’auteur note d’ailleurs que ses patientes ont la réputation d’être plus « habiles » avec leur bébé que les jeunes mamans lambda auprès des auxiliaires de puériculture, j’ajouterai qu’il y a probablement un effet de sélection de ses patientes : une femme qui choisit l’accompagnement global cherche généralement à prendre une plus grande autonomie et n’arrive généralement pas là par hasard. M. Trélaün remarque d’ailleurs que dans beaucoup de cultures sont organisées des épreuves initiatiques pour les garçons, l’accouchement étant considéré comme suffisant pour les filles (et dans le monde occidental c’était l’armée pour les hommes…). Personnellement je reste plus dubitative sur ce point, certains de ces rites notamment étant extrêmement violents à mon goût ; je ne suis pas sûre que la comparaison soit toujours heureuse. Ceci dit, on compare souvent l’accouchement sans péridurale à une épreuve sportive d’endurance, comme un marathon ou l’ascension du Mont Blanc, notamment pour les bénéfices du dépassement de soi et de ses limites.

L’auteur fait également la différence entre douleur et souffrance, et insiste bien sur l’importance de ne pas tomber dans le dolorisme, façon Ste Future maman vierge et martyre. Pour une raison ou pour une autre, si une parturiente ne peut accueillir la douleur, que cela devient une souffrance qui la fait finalement sortir de la physiologie, alors il ne faut pas hésiter à recourir à la péridurale. Globalement, je suis d’ailleurs assez d’accord avec sa façon de voir l’utilisation de la péridurale. C’est un outil fabuleux mais ça ne doit pas être l’unique réponse à la douleur ; on peut citer : techniques de préparation (haptonomie, sophrologie, yoga…), soutien par un accompagnant (père, sage-femme, doula…), liberté de position (notamment avec la possibilité de suspendre par exemple), bain, ballon… Il est vrai qu’il y a un certain nombre de maternités où les alternatives à la péri se réduisent en gros à mordre dans un morceau de cuir (en faisant bouillir des linges propres façon Dr Quinn femme médecin). N’oublions pas la fameuse phase de désespérance, encore peu connue des femmes et des personnels soignants, qui entraîne un certain nombre de péridurales peu utiles et finalement mal vécues (puisque très proches de la fin de l’accouchement). Bien sûr, et comme le souligne l’auteur, ce n’est pas à chacun d’attendre que l’autre fasse le premier pas en lui rejettant la responsabilité, mais aux femmes comme aux équipes soignantes d’œuvrer ensemble en ce sens.

Il y a aussi un chapitre très intéressant sur l’eau et l’accouchement, avec beaucoup d’informations sur ce qu’un bain peut entraîner aux différents stades du travail. L’effet analgésique et détendant du bain est bien connu, mais saviez-vous que l’immersion provoquait la sécrétion d’une hormone, l’ANP, qui est un antagoniste de l’ocytocine (essentielle à la bonne progression de l’accouchement) ? Ceci dit sa libération est lente et prend environ deux heures : il ne faut donc pas rester trop longtemps dans le bain et en sortir si le travail semble s’arrêter. Il vaut mieux également éviter que la mise au monde à proprement parler ait lieu dans l’eau (même si ça n’est pas interdit bien sûr) : l’effet de l’ANP peut notamment entraîner plus d’hémorragies de la délivrance (en ralentissant les contractions utérines) et la surveillance de telles hémorragies est plus compliquée si la femme est dans le bain. J’ajouterai que vous n’êtes pas sans savoir qu’en sortant du ventre maternel le bébé appuie au passage sur le rectum de sa maman et que si celui-ci n’est pas vide… je ne vous fais pas de dessin (sinon allez voir l’excellente chronique de Mère indigne sur le sujet)… mais imaginez en prime si vous êtes dans le bain… désolée pour ceux qui lisent en mangeant…

Pour revenir à des considérations moins scatologiques, il n’est pas recommandé d’avoir un plan prédéfini en tête pour la naissance (du style « je prendrai un bain pour me soulager »), l’important étant au contraire de se laisser aller et d’obéir aux sensations et aux besoins du moment. Chaque naissance est différente, et surtout imprévisible. Le plan doit être justement d’accepter l’imprévisible au fur et à mesure qu’il se présente, même si ça n’empêche pas de préparer certaines alternatives au cas où (pour reprendre l’exemple : s’assurer qu’on accès à une baignoire/piscine même si finalement on ne l’utilise pas).

Globalement j’ai donc trouvé que ce livre était une lecture très intéressante, même si c’est ensuite à chacun de faire le tri dans ce qui lui convient ou pas, et j’aurais tendance à le recommander à tous ceux qui sont concernés de près ou de loin (les femmes enceintes donc mais aussi les pères, le personnel soignant, pourquoi pas une femme qui a mal vécu son accouchement, etc). Il y a d’ailleurs un chapitre sur les hommes dont je ne désespère pas que le Coq lise les neuf pages d’ici le mois de janvier…

Revenons maintenant à une étude citée dans le livre (p. 150) qui a fait débat dans les commentaires du billet précédent. Il s’agit d’une étude où deux groupes de femmes ont eu pour certaines une péridurale avec des anesthésiants, et pour d’autres une péridurale avec simplement du sérum physiologique. L’étude a été faite en triple aveugle, c’est-à-dire que ni l’anesthésiste, ni la parturiente, ni l’accoucheur ne savent qui a du sérum phy et qui a l’anesthésiant. D’après le compte-rendu dans le livre, la satisfaction suite à l’anesthésie était identique dans les deux groupes, ce qui bien sûr ne manque pas de provoquer la surprise, voire l’incompréhension. J’ai donc cherché à en savoir plus. Passons sur le fait qu’il y a des coquilles dans la citation de l’étude (ce qui est souvent le signe d’une citation qu’on a repris chez quelqu’un d’autre sans retourner au papier d’origine… impression renforcée par la présentation des résultats sous forme d’une citation dont on ne comprend pas d’où elle vient et qui cite les deux articles…), l’internet et PubMed permettent de contourner ce genre de difficultés et j’ai pu mettre la main sur le résumé de cette étude, ainsi que de celle qui a suivi (également citée). Malheureusement je n’ai par contre pas pu mettre la main sur les papiers complets. Ceci dit dans ce type d’article le résumé est écrit par les auteurs et passé au crible du comité de lecture donc on peut considérer que c’est relativement fidèle.

Que nous dit le résumé de la première étude (Chestnut et al, 1987, Anesthesiology, 66(6): 774-80) ?

Son but est d’étudier l’influence d’une anesthésie péridurale à la bupivacaïne pendant le deuxième stade du travail* sur le mode d’accouchement (notamment extractions instrumentales). Il y a deux groupes de 46 femmes, l’un qui va recevoir la bupivacaïne et l’autre le sérum physiologique. Mais ceci n’aura lieu qu’à partir de 8 cm de dilatation : jusque là les 92 femmes ont une péridurale « normale ». Or c’est pendant la première phase du travail (donc avant les 8 cm et la substitution par du sérum phy) que les deux groupes ont des taux de satisfaction équivalents (96 et 98 %). Pendant la deuxième phase, les auteurs observent une différence statistiquement significative de satisfaction relative à l’anesthésie (82% des femmes ayant la bupivacaïne vs 41% pour le sérum phy). Concernant les effets de l’anesthésie sur le déroulement du travail :

  • nombre égal de césariennes dans les deux groupes (13%)
  • temps de travail plus long pour la deuxième phase sous produit anesthésiant (124 minutes) que sous sérum phy (94 minutes)
  • 70% d’extractions instrumentales (forceps, ventouse) pour le groupe sous anesthésiant vs 28% sous sérum phy
  • scores d’Agpar des nouveaux-nés non statistiquement différents

Donc on voit bien que l’anesthésiant utilisé (la bupivacaïne en l’occurrence) a des effets importants, significativement supérieurs au placebo, tant en termes de fonctionnement de l’analgésie qu’en termes de conséquences sur le déroulement de la naissance.

Passons maintenant à la seconde étude (Chestnut et al, 1990, Anesthesiology, 72(4): 613-8). Je vais être plus rapide car c’est un protocole très similaire à la première, la principale différence étant de tester un autre mélange de produits anesthésiants, en l’occurrence bupivacaïne à 0.0625% et fentanyl à 0.0002%. En outre, la substitution entre produit anesthésiant et sérum phy a lieu cette fois à dilatation complète, et les deux groupes de femmes ont des tailles différentes (29 anesthésiées, 34 sous placebo). Là encore, autant les scores de douleur sont équivalents pendant la première phase (avant le test à proprement parler donc), autant ils sont significativement plus élevés avec le sérum phy. Par contre les différences observées en termes d’extractions instrumentales ou de durée du travail ne sont pas statistiquement significatives entre les groupes.

D’après ces informations, l’interprétation proposée par Maïtie Trélaün ne me semble donc pas conforme à ce qui est rapporté dans ces études. Pour moi les conclusions des ces résumés sont que l’analgésie péridurale a une efficacité bien supérieure à celle du placebo (même si il y a aussi un effet placebo -et sans doute une combinaison d’autres facteurs-, le taux de satisfaction pour le sérum phy étant loin d’être négligeable) et qu’elle peut avoir des effets sur le déroulement du travail qui peuvent dépendre des produits utilisés. Bien sûr ces conclusions pourraient être remises en question par une lecture complète des publications en question ; il faudrait aussi faire une biblio de ce qui a été publié depuis (ça date un peu), et prendre en compte d’autres facteurs, toutes sortes de choses que j’ai une grande flemme de faire. Mais quoi qu’il en soit j’ai du mal à voir comment on pourrait en déduire que la péridurale n’est pas plus efficace que le placebo.

J’avoue que ça me pose question sur le reste des études citées dans le bouquin, et cela doit rappeler à chacun de prendre avec précaution avec les études brandies à tort et à travers comme montrant tout et son contraire. Evidemment c’est du boulot et du temps d’aller rechercher les études à la source, ça demande parfois des ressources supérieures à ce qui est simplement accessible sur le net, et je suis la première à ne pas m’embêter avec l’exercice…

Bon je vous laisse j’ai rendez-vous avec l’anesthésiste (et ce n’est pas une blague !).

*C’est-à-dire la sortie du bébé, le premier stade étant la dilatation du col et le troisième la délivrance du placenta (voir ici pour la description détaillée).

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La péridurale vue de l’intérieur (3)

mercredi, avril 23rd, 2008

Après quelques généralités sur la péridurale puis ses petits effets secondaires, parlons maintenant de l’accouchement à proprement parler : comment son déroulement est-il affecté ? La péridurale entraîne-t-elle une surenchère d’interventions médicales ?

On entend souvent que la péridurale ralentit le travail : les choses ne sont pas si simples. Il est connu qu’elle a un effet relaxant sur l’utérus, ce qui peut conduire soit à diminuer certaines contractions inefficaces soit à toutes les diminuer. Dans certains cas la détente qu’elle procure à la mère permet au contraire de favoriser la dilatation. Par contre il semble que -surtout si elle est fortement dosée-, elle tende à rallonger la phase d’expulsion. D’une part parce que la mère qui ne sent rien ne pousse pas efficacement, et d’autre part parce que si le bassin est trop « engourdi », il n’aide pas au passage du poussin. Cependant, même si ces effets sont réels, ils ne sont pas systématiques.

Donc pour contrer l’effet utérorelaxant, il n’est pas rare qu’on perce la poche des eaux (si elle ne s’est pas rompue déjà seule) et/ou qu’on ajoute un peu de syntocinon dans la perfusion. Cependant les doses injectées sont extrêmement faibles. Et plus votre travail est avancé lorsqu’on vous pose la péridurale, moins cet effet est important.

Le fait que les poussées soient moins efficaces et que le poussin ne se présente pas toujours bien entraîne plus d’extractions instrumentales (forceps, ventouse), lesquelles s’accompagnent plus souvent d’une épisio.

Quoi qu’il en soit, il n’y a rien d’automatique, et c’est plutôt une question de confiance entre patiente et soignants, qui semble de toute façon essentielle au bon déroulement de l’accouchement, même si il est très regrettable qu’elle fasse parfois défaut. Votre cerveau n’est pas anesthésié, et à moins que certains gestes ne doivent être pratiqués en urgence, vous pouvez tout à fait en discuter avant avec l’équipe. Et au moins votre réflexion n’est pas brouillée par la douleur.

La péridurale limite les positions possibles pour l’expulsion (quatre pattes ou accroupie sont impossibles par exemple -quoi que la poule accoucheuse me signale qu’elle a déjà assisté une femme accroupie sous péridurale pour l’accouchement), mais ne vous cantonne pas pour autant au classique décubitus dorsal (mot savant pour dire « allongé sur le dos »). Si on elle est bien dosée au moment de l’expulsion, vous pouvez très bien sentir les contractions et le passage du bébé sans pour autant avoir mal, je le sais pour l’avoir vécu (et d’ailleurs le poussin est sorti sans forceps ni épisio).

Un petit mot sur le post-partum : beaucoup de femmes qui ont testé avec et sans ont trouvé que les suites de couches étaient plus faciles si elles n’avaient pas eu la péri. Cela dit là encore rien de systématique : personnellement, à part le petit pansement dans le dos qui au bout d’un moment est un peu gênant, je n’ai plus senti aucun effet en sortant de la salle de naissance (heureusement il en restait un peu avant pendant qu’on recousait la déchirure…).

Alors, on la prend ou pas ? Je dirais que c’est un peu comme aller sur l’aiguille du Midi. Vous pouvez monter à pied ou prendre le téléphérique. Certains ne profitent de la vue que s’ils ont pu se dépasser physiquement pour y arriver, d’autres au contraire pensent qu’ils en jouiront mieux s’ils sont bien reposés et voient la montée comme un calvaire à éviter. Comme pour l‘allaitement, c’est donc à chacune de prendre sa décision, en gardant l’esprit ouvert et la possibilité de changer d’avis le jour J.

D’autant plus qu’on a vu que même si on la voulait on ne pouvait pas être sûre de l’avoir. Inversement, si vous ne la voulez pas mais qu’on doit finalement vous injecter de l’ocytocine artificielle (par exemple pour un déclenchement), laissez-vous au moins la possibilité de reconsidérer votre point de vue. Enfin il y a certains accouchements à caractère plus pathologique pour lesquels elle vous sera très fortement recommandée (par exemple si vous avez de l’hypertension). Dans tous les cas, il est donc utile d’être préparée moralement et physiquement à toutes les possibilités : un accouchement est (merveilleusement) imprévisible.

On peut cependant déplorer que les maternités actuellement proposent trop peu d’alternatives à la péridurale pour mieux gérer la douleur : accompagnement plus soutenu par la sage-femme (gérant plusieurs gros bidons à la fois, elle ne peut être au four et au moulin), possibilité d’utiliser divers équipements comme baignoire ou gros ballon, de se suspendre, etc. C’est en général le futur papa qui accompagne sa poulette, et il est rare qu’il soit versé dans cet art subtil : proposer des positions qui soulagent, masser les reins et j’en passe. Ce rôle peut alors être tenu par une doula, même si leur présence dans les maternités reste controversée (mais ceci est un autre débat). On pourrait penser qu’il coûterait moins cher de faire des massages des reins et d’acheter des gros ballons que de mettre en place des anesthésies, mais en fait à partir du moment où les maternités paient un anesthésiste elles préfèrent le rentabiliser, au grand dam des sages-femmes qui aimeraient pouvoir aider plus efficacement les gros bidons qui n’ont pas le petit tube dans le dos.

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La péridurale vue de l’intérieur (2)

mardi, avril 22nd, 2008

Pour la première partie c’est ici.

Alors la péridurale, comment ça se passe dans la vraie vie ?

Déjà il faut savoir qu’il y a une sorte de fenêtre temporelle pendant laquelle on peut poser la péridurale. Trop tôt, on risque de trop ralentir le travail, trop tard, elle risque de ne faire effet qu’après la sortie du bébé. Cependant la définition précise de cette fenêtre varie selon les protocoles et les anesthésistes, même si au minimum on se base sur une dilatation du col de l’utérus comprise entre 2 et 8 cm (on parle aussi de doigts jusqu’à « deux doigts larges »). Pour information, la dilatation va de 0 (col fermé) à 10, qui est le diamètre suffisant pour permettre le passage de la tête de bébé. Après la dilatation le bébé sort de l’utérus et doit passer dans le vagin pour sortir tout court : c’est la phase d’expulsion (« poussez madame ! » « gniiiiiiiiii »). Pour ce moment-là, on peut baisser la dose pour que vous ayiez plus de sensations pour pousser et accompagner poussin vers le grand air.

Donc mettons que vous ne présentiez aucune contre-indication et que le timing soit de votre côté. La sage-femme appelle l’anesthésiste. C’est le moment de faire sortir le papa (à moins qu’il ne soit lui-même anesthésiste, et encore) car l’anesthésiste a une grande aiguille dont la vue n’est pas sans rappeler Freddy sort ses griffes ou autre film du même acabit. Pour vous pas de souci, l’aiguille n’est pas dans votre champ de vision. Il vous désinfecte, fait une piqûre d’anesthésie locale, puis la piqûre pendant laquelle il faut pas du tout bouger. Il s’enquière normalement de savoir si vous n’êtes pas en pleine contraction pour que vous restiez plus facilement immobile. La grande aiguille permet le passage d’un petit cathéter (un tuyau en clair) par lequel il vous injecte une première dose-test d’anesthésiant. Il faut attendre 15-20 minutes pour que les effets soient complets (mais on sent progressivement l’analgésie s’installer). Le produit a un effet limité dans le temps, donc il faut régulièrement réinjecter des doses (une fois que le cathéter est posé c’est ultra-simple, ça marche grosso modo comme une perfusion) : soit vous disposez d’une pompe personnelle (avec une limite à la dose maximum tout de même), soit c’est la sage-femme qui vient vous refaire un shoot dès que vous sentez à nouveau les contractions.

Vous voilà donc (normalement) parfaitement relaxée, puisque les analgésiques vous permettent de ne plus sentir du tout les contractions. Vous pouvez même (incroyable) dormir. Cependant ce bonheur a un prix, sous forme de petits désagréments, qui sont bizarrement peu évoqués lorsqu’on aborde le sujet.

Un des effets secondaires les plus fréquents de la péridurale est de provoquer des chutes de tension, qu’on peut généralement contrer en s’allongeant sur le côté. On surveille donc votre tension de très très près. En pratique, vous portez en permanence un brassard automatique, qui se gonfle tous les quarts d’heure, en vous broyant le bras et en faisant bip bip. A chaque nouvelle injection de produit : prise de tension juste avant, pendant, et juste après. Du coup c’est un peu plus difficile de dormir (plus de 15 minutes d’affilée). Et le brassard automatique n’est pas tendre avec votre petit bras.

La péridurale peut aussi faire légèrement monter la température (jusqu’à 38-38.5°C), donc une infirmière vient régulièrement vous la mesurer (généralement avec un thermomètre auriculaire, relax).

Vous ne couperez pas non plus au monitoring permanent (c’est-à-dire deux capteurs maintenus sur le ventre par une grosse bande de tissu, avec le coeur fetal qui fait boumboumboumboum -mais il y a un bouton « volume » sur l’appareil). Mais avec la péri on le supporte généralement bien. La perfusion est aussi inévitable (l’apport d’eau permettant en plus de lutter contre l’hypotension). Vous avez tout à fait le droit de demander ce qu’on y met et de donner votre avis.

La péridurale coupe la plupart du temps l’envie de faire pipi ; d’ailleurs on n’y arrive plus du tout. Vous devez donc être régulièrement sondée par la sage-femme (la sonde permanente n’est pas obligatoire), surtout avec toute la flotte que balance la perfusion.

Comme toute anesthésie, elle est généralement présentée comme incompatible avec l’alimentation : plus le droit de manger ni de boire, à part des micro-gorgées pour s’humecter la bouche (ou le fameux brumisateur). Cependant cette interdiction est remise en question par certaines études. Si votre dernier repas remonte à loin (le travail peut souvent couper l’appétit de toute façon), on peut vous mettre un peu de glucose dans la perfusion. Il faut savoir que la péridurale peut aussi provoquer nausées et vomissements.

Selon l’intensité des contractions (qui augmente au cours du travail), pour que l’analgésie soit suffisante, la dose injectée peut être telle que vous pouvez à peine/plus du tout bouger à partir du bassin. Cependant avec un peu d’aide (« chériiiiiiiii ? ») il est parfaitement possible, voire recommandé, de changer de position, du moment qu’on ne se met pas en appui sur les jambes, forcément (restent au moins sur le dos, semi-assise, assise, sur le côté). A ce propos, la péridurale ambulatoire, qui permet de se déplacer tout en bénéficiant de l’anesthésie, semble ne pouvoir souvent s’appliquer qu’à une partie du travail. En outre, vus les appareils sophistiqués et coûteux qu’elle nécessite (on peut se déplacer, certes, mais seulement avec monitoring et tout le tintouin), elle n’est disponible que dans une poignée de maternités.

Vous pouvez aussi ressentir des fourmis/picotements dans les jambes : sensation un peu bizarre mais pas insupportable non plus. Et certaines femmes ont un effet « tremblante du mouton » assez sympathique (même si sans conséquence).

Une fois la péridurale posée, on la garde. Théoriquement on peut arrêter d’injecter du produit à tout moment mais une fois qu’on a goûté au calme les contractions deviennent difficilement tolérables (d’autant plus qu’elles sont de plus en plus fortes).

Le gros bug de la péridurale, c’est la latéralisation. Le cathéter dévie un peu, et vous devenez Dr Peace & love et Mrs Achevez-moi tout de suite. En clair, un côté de votre corps est anesthésié et pas l’autre. Ceci est corrigé par un deuxième passage du toubib qui reposera le petit tube comme il faut.

Voilà donc ce qu’implique la péridurale pour votre petite personne (pas si petite que ça d’ailleurs puisqu’en général à ce stade on a largement dépassé le mètre de circonférence). Demain nous verrons ce que cela entraîne/peut entraîner pour le déroulement du travail. Et après ça, vous devriez avoir toutes les cartes en main pour trouver ce qui vous convient.

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La péridurale vue de l’intérieur (1)

lundi, avril 21st, 2008

La poule pondeuse tient ses promesses, voici donc un billet sur la péridurale qui sera scindé en trois parties :

  • (1) la péridurale c’est quoi et pour qui ?
  • (2) en pratique, ça se passe comment ?
  • (3) y a-t-il des effets sur le déroulement du travail ?

Je vous donne mon « plan » à l’avance, que vous ne m’accusiez pas de passer sous silence une vaste partie du problème 😉

Enfin cette nouvelle trilogie a de nouveau bénéficié des lumières de la poule accoucheuse, qui est sage-femme depuis dix ans dans un grand hôpital parisien, et nous apporte tant ses connaissances qu’un certain recul. En avant pour la première partie !

Depuis les années 1970, une technique innovante permet aux femmes de ne plus subir le célèbre « Tu enfanteras dans la douleur » : la péridurale (voir ici pour un petit historique sur le soulagement de la douleur pendant l’accouchement : on y apprend notamment qu’au XVème siècle on a brûlé des sages-femmes pour avoir tenté de contrecarrer cette charmante maxime biblique). D’après Wikipedia, il s’agit d’une technique d’anesthésie loco-régionale consistant à introduire un cathéter dans l’espace péridural (espace anatomique entourant la dure-mère d’où son nom) permettant la diffusion d’un produit actif (analgésique, anesthésique, glucocorticoïde…). Selon la dose de produit injectée, la péridurale peut permettre de supprimer la douleur tout en gardant ses sensations et sa mobilité. Pour l’avoir vécu, je peux vous dire que c’est vraiment ça, c’est limite magique. Mais j’ai aussi constaté que de nombreuses rumeurs et légendes circulent autour de cet acte devenu banal dans les maternités françaises (62.6% en 2003 en France d’après l’OMS).

Reprenons depuis le début.

Qui a droit à la péridurale ? La grande majorité des femmes. Il existe cependant quelques contre-indications médicales permanentes, comme des troubles de la coagulation ou une forte scoliose, mais vous devriez en être rapidement informée si c’est votre cas. Et des contre-indications plus ponctuelles : de la fièvre, une infection dans la zone concernée (jusqu’à certains cas d’acné) ou un tatouage au mauvais endroit (vous savez, ce papillon qui dépasse juste de votre jean taille basse). Les mauvaises langues vous diront d’ailleurs que si vous avez supporté un tatouage, vous supporterez bien l’accouchement sans péridurale. N’ayant testé ni l’un ni l’autre, je ne me prononce pas. La péridurale est entièrement remboursée par la Sécu (mais peut faire monter la facture dans une clinique privée) : si vous accouchez à l’hôpital on ne vous demandera pas un kopeck (ou un euro d’ailleurs).

Qui peut faire la péridurale ? Seul un médecin anesthésiste est habilité à pratiquer ce geste. Donc n’y comptez pas si vous accouchez à la maison ou en maison de naissance (qui n’existent pas encore en France mais il y a de l’espoir). Cela peut aussi poser des problèmes dans les petites structures où l’anesthésiste n’est pas toujours présent, et où la pose pourra intervenir à un moment qui n’est pas optimal pour le déroulement du travail, voire entraîner un déclenchement. Réfléchissez-y en choisissant votre maternité.

Quels sont les risques ? Une anesthésie n’est jamais un geste anodin. Cependant, en France en 2008 et si elle est correctement pratiquée (ce qui est généralement le cas, la péri étant le pain quotidien des anesthésistes de maternité), la péridurale n’entraîne plus aucune complication grave et irréversible (genre paralysie ou mort), à de rarissimes exceptions près. La piqûre se fait à un endroit de la colonne vertébrale où il n’y a pas de moëlle épinière (qui ne peut donc pas être touchée). Vous risquez éventuellement une brèche de la dure-mère qui entraîne alors des maux de tête violents mais ceux-ci pourront être traités par une intervention bénigne dès le lendemain du diagnostic.

Concernant le poussin, on considère généralement qu’il n’est pas affecté par cette technique. Les produits actuels sont faiblement dosés et seule une très légère quantité passe dans le sang maternel (et donc vers le bébé). En outre c’est une exposition généralement brève, puisqu’on ne passe pas trois jours sous péridurale, et unique. D’après la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR), « pour votre bébé, l’accouchement sous analgésie péridurale ne comporte pas plus de risque qu’un accouchement sans péridurale ». Cependant, d’après l’OMS, on manque de données résultant d’essais randomisés sur les effets possibles de l’analgésie épidurale sur la mère ou sur l’enfant à long terme.

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