Posts Tagged ‘diabète gestationnel’

Pour l’amour du risque

jeudi, janvier 13th, 2011

Nous sommes confrontés chaque jour à des choix, aux conséquences plus ou moins importantes. Une part majeure de notre décision est l’évaluation des risques associés à chacune des alternatives qui s’offrent à nous. En tant que parent, c’est d’autant plus difficile que nous sommes responsables d’une personne qui n’est pas encore en mesure de faire ses propres choix. Comme vous le savez si vous traînez depuis quelque temps dans la basse-cour, j’essaie de documenter et d’argumenter avec des faits les propositions que je fais ici, tentant à ma  mesure d’aider qui le souhaite à avoir un vrai choix éclairé. Cependant je ne peux que constater la logique pour le moins floue avec laquelle raisonne un certain nombre de mes concitoyens, y compris à des niveaux d’étude et de spécialisation auxquels l’esprit de Descartes est censé régner. Cela est particulièrement vrai pour tout ce qui touche aux enfants, la moindre remise en question de ce que nous avons fait ou projetons de faire étant souvent vécue comme une critique acerbe de notre compétence et même de notre bonne volonté  parentale (ou d’expert, pour le corps médical par exemple).

Prenons quelques exemples avec certaines pratiques, minoritaires sous nos latitudes et à notre époque. Le traitement des risques et des problèmes est très différent selon  l’alternative considérée. Intéressons-nous au sommeil de nos enfants, et aux décès qui peuvent y être associés, que ce soit par suffocation ou par mort subite du nourrisson. Si l’enfant meurt dans un berceau ou lit à barreaux, on cherchera à comprendre ce qui dans le couchage a pu causer son décès et si on ne trouve rien on blâmera le hasard. Si par contre son décès a lieu dans le lit parental, c’est forcément parce qu’il s’y trouvait et n’avait pas à y être. C’est du moins ce que diront certains des experts les plus écoutés, qui seront ensuite relayés par les médias puis par l’entourage des parents déjà durement éprouvés. Pourtant la logique voudrait qu’on conduise la même investigation dans les deux cas, afin de fournir des recommandations adéquates pour diminuer les risques. Par exemple, il est clair que nos lits d’adultes ne sont souvent pas conçus pour accueillir des tout petits, avec des risques de chute et de suffocation plus importants que dans les lits de bébés. Cependant, il est tout à fait possible de les aménager pour réduire ces risques. Mais on préfère dire que le cododo est dangereux. Sachant que la majorité de la population le pratique de toute façon à un moment ou un autre (quel parent ne s’est JAMAIS retrouvé avec un bébé dans son lit ?), ça ne me semble pas très productif. Ou alors il faudrait carrément interdire le sommeil des bébés, ça nous éviterait bien des prises de tête sur qui doit faire les nuits de qui, quand et surtout comment…

De la même façon, on ne parle que rarement des morts autour de la naissance à l’hôpital, qu’elles soient maternelles ou infantiles. Par contre, le moindre problème lors d’un accouchement à domicile est immédiatement relayé et imputé au choix du lieu de naissance. Ne doutons pas que si les maisons de naissance finissent par voir le jour, on ne leur fera pas de cadeau. On énumère toujours les risques inhérents à accoucher ailleurs qu’à l’hôpital, mais rarement de ceux qui découlent de ce lieu : accident sur la route (d’autant plus probable avec un conducteur stressé par la situation et d’autant plus grave que si le travail est avancé la femme risque de ne pas attacher sa ceinture pour mieux supporter les contractions pendant le trajet) et infections nosocomiales sont les plus évidents même s’il y en a d’autres. On peut ainsi trouver rassurant que le cœur du bébé soit écouté en continu par un appareil pendant l’accouchement (comme c’est généralement pratiqué dans les maternités) ; pourtant la Haute autorité de santé (HAS) nous informe que pour un accouchement non pathologique, lorsque cette écoute est faite de façon intermittente, il n’y a pas d’incidence sur la mortalité infantile et il y a moins d’interventions (césariennes ou extractions instrumentales, qui ne sont pas dénuées de risques : ainsi l’étude européenne Peristat –p. 100- nous apprend qu’en France une extraction instrumentale double le risque de mort maternelle tandis qu’une césarienne le multiplie par 8). Mais la pénurie de personnel (une sage-femme de garde doit suivre plusieurs femmes en travail en même temps) et le risque de procès (le monitoring continu constitue une trace tangible de la surveillance pendant l’accouchement qui pourra justifier pourquoi il y a eu ou pas une intervention) font qu’en pratique le monitoring continu tend à s’imposer dans les maternités.

Ainsi il est courant de ne présenter les risques que dans un seul sens. Prenons les examens prénataux : on vous parlera généralement des pathologies que ces tests visent à dépister, mais il est plus rare qu’on vous présente les problèmes qu’ils induisent. Le dépistage du diabète gestationnel est ainsi sujet à controverse.
Quelques extraits du rapport de la HAS sur le sujet :

La valeur prédictive positive du test de dépistage (O’Sullivan) est faible : moins de 20 % des femmes dépistées positives sont des vrais positifs en retenant un seuil de dépistage (test de O’Sullivan) à 1,40 g/l (7,8 mmol/l). [NB : Le test de O’Sullivan est recommandé par le CNGOF pour toutes les femmes enceintes, il s’agit de mesurer l’effet de l’ingestion d’une solution de glucose sur la glycémie.]

Il n’existe aucune preuve directe de l’efficacité d’un dépistage systématique ou ciblé du diabète gestationnel à partir de la 24e semaine de grossesse pour réduire la mortalité et la morbidité périnatales.

Par ailleurs, le diagnostic et la prise en charge du diabète gestationnel ne seraient pas dénués d’effets indésirables : anxiété, accroissement du nombre de consultations et d’examens complémentaires, accroissement des taux de césariennes même en l’absence de macrosomie foetale, accroissement du taux de déclenchement et du passage en réanimation néonatale des nouveau-nés. [NB : et je trouve fortement paternaliste l’idée que c’est une bonne excuse pour imposer aux femmes une meilleure hygiène alimentaire]

Petit test : parmi les lectrices de ce blog qui sont ou ont été enceintes, à qui a-t-on fait part de ces informations au moment de la prescription du test ? A qui a-t-on simplement dit
« Vous allez faire le test de O’Sullivan, voici l’ordonnance » ? Je ne veux absolument pas minimiser les risques liés au diabète gestationnel ou suggérer qu’on supprime ces tests, mais proposer que la décision de les faire ou pas revienne à la femme, après une discussion permettant la présentation complète des avantages et inconvénients avec le praticien qui suit la grossesse. En fait je propose simplement qu’on respecte la loi Kouchner sur le  consentement éclairé, révolutionnaire non ? Je sais bien qu’entre la démographie médicale déclinante et les restrictions budgétaires les soignants ont de moins en moins de temps à consacrer aux patients mais je ne crois pas qu’il faille pour autant baisser les bras. C’est à chacun de prendre le temps de s’informer (oui, internet est une source formidable de connaissances, pourvu qu’on ait un peu de discernement), de poser des questions et au final de prendre ses responsabilités. Les examens dits obligatoires doivent être proposés à toutes les femmes, mais celles-ci n’ont pas l’obligation de les faire. Et je trouve insultant de leur demander si elles n’ont pas à cœur la santé de leur bébé quand leur avis diffère de celui du praticien. Chacun a sa hiérarchie des risques ; certaines sont basées sur des idées reçues et il est important de s’assurer qu’une décision n’est pas prise à partir de faits biaisés ou incomplets, mais au final c’est aux parents de choisir quels risques ils souhaitent prendre. Je crois qu’au lieu de commencer par critiquer une décision qui nous paraît irresponsable (et je parle aussi entre parents, où nous sommes prompts à nous jeter la pierre) il serait bien plus constructif d’en demander les raisons. Nous pourrions soit apprendre des choses soit apporter d’autres informations, bref il n’est pas impossible que chacun reparte avec un nouveau point de vue, plus complet et plus ouvert sur la question. J’en profite pour vous signaler un nouveau blog, l’ordonnance ou la vie, tenu par une étudiante en médecine qui a des réflexions très intéressantes sur la question.

Mais le patient responsable doit l’être jusqu’au bout. Comme dirait Peter Parker (alias Spiderman), « With great power comes great responsibility. »  Tant que tout se passe bien, c’est facile. Le souci c’est quand les choses tournent en eau de boudin. Si le médecin a recommandé un acte que le patient n’a pas voulu effectuer, et que l’état du patient s’aggrave, jusqu’à quel point  ? Ainsi, certains obstétriciens s’opposent aux accouchements hors maternité (domicile ou maison de naissance) car ils craignent les transferts en urgence sous leur responsabilité d’un problème sur lequel ils n’avaient jusque là aucune prise. Il arrive alors que des femmes avec un projet d‘accouchement à domicile (AAD) qui vont se faire enregistrer en maternité pour préparer un éventuel transfert en urgence soient mal reçues par le personnel soignant, et c’est parfois pire lors d’un tel transfert (un peu comme les femmes qui avaient tenté de se faire avorter avant la légalisation de l’IVG et à qui certains médecins faisaient des curetages sans anesthésie pour les dissuader de recommencer). L’effet de telles pratiques étant que loin de décourager les femmes de recourir à l’AAD, cela les dissuade simplement d’ouvrir un dossier à l’hôpital, voire en cas de problème va parfois leur faire repousser le transfert au-delà du raisonnable. D’un côté il est clair qu’un soignant qui « fait payer » à un patient un choix différent de ce qu’il préconise est inacceptable, de l’autre on peut comprendre le ras-le-bol des blouses blanches face à des patients qui viennent faire leur shopping médical. Comme le dit cette sage-femme américaine, « You buy the hospital ticket, you go for the hospital ride » (difficile à bien traduire, quelque chose du genre « Si on prend un ticket pour l’hôpital, alors on va à l’hôpital », ou moins littéralement « N’attendez pas de l’hôpital ce qu’il ne peut pas vous donner »). Évidemment, entre la raréfaction des sages-femmes accompagnant les AAD, le peu de plateaux techniques ouverts aux sages-femmes libérales et les tergiversations autour des maisons de naissance (sans compter les aléas de la Sécu qui rembourse ou pas les accouchements dans des maisons de naissance à l’étranger), un nombre non négligeable de femmes se retrouve avec un suivi classique en maternité par défaut. On voit donc que la situation est complexe, et la conciliation des intérêts des parties pas toujours évidente.

C’est parfois si difficile qu’on en arrive au procès, dont la crainte est devenu un puissant moteur d’évolution des pratiques obstétricales. Les primes d’assurance des professionnels flambent, alors que les revenus fixés par la Sécu stagnent, rendant notamment l’exercice libéral de plus en plus difficile (voir ce billet de 10 lunes avec tous les chiffres, ainsi que les commentaires qui suivent pour d’autres éclairages). Là encore, la problématique n’est pas simple. D’une part on ne peut pas dire qu’il ne faudrait plus faire d’action en justice, ce qui reviendrait de facto à une immunité médicale, et d’autre part les patients peuvent se retrouver obligés de mener des actions en justice par des assurances qui ne veulent pas prendre en charge les coûts (notamment pour un enfant handicapé par exemple). Bref cela dépasse le cadre de la discussion et je ne me sens pas compétente pour réformer le système, même s’il me semble évident qu’il y a une bonne marge d’amélioration. Finalement, cela paraîtra sans doute évident mais je crois plus que jamais qu’il est indispensable de pouvoir établir un partenariat de confiance entre soignant et soigné (et ce d’autant plus quand le soigné n’est pas malade, comme c’est le cas d’une femme enceinte ou d’un jeune enfant qu’on emmène aux visites de contrôle). Commençons par écouter ce que l’autre a à nous dire avant de le juger, soyons prêts à examiner honnêtement nos raisons et nos motifs, pour assumer pleinement la responsabilité de nos décisions.

Je réalise que ce billet est un peu fourre-tout et décousu mais à ce stade j’avoue ne plus avoir le temps ni le courage de le remanier voire de le redécouper donc je le publie en l’état car je pense qu’il y a quand même quelques éléments intéressants dont j’aimerais discuter avec vous.

Photo : oui je sais c’est l’Agence tous risques, mais je n’ai jamais vu un seul épisode de Pour l’amour du risque alors… Et non, ça n’a pas grand rapport avec le schmilblick.

Mes choix pour cette grossesse (2)

mardi, septembre 8th, 2009

edward-cullen-photo Après vous avoir parlé du cadre général et en particulier du déroulement de l’accouchement dans le billet précédent, voici plus de détails sur le suivi de grossesse en lui-même et ce que nous avons choisi avec la sage-femme. Il faut déjà savoir que ce n’est pas parce qu’un test ou un examen est systématiquement proposé et/ou remboursé qu’il est obligatoire. En fait il n’y a pas grand chose d’obligatoire (il semblerait que les sept consultations prénatales * soient nécessaires pour toucher les allocations familiales et obtenir le 100% de la sécu pour la fin de la grossesse mais il doit y avoir un minimum de souplesse, pour les grossesses découvertes tardivement par exemple). Mais on trouve facilement des phrases, comme ici par exemple (les fautes d’orthographe sont d’origine…), qui montrent qu’il y a encore du chemin à faire :

Si certaines [consultations prénatales] sont obligatoires pour être en règle au niveau administratif, d’autres en revanche sont purement médical et nécessaire au bon déroulement de la grossesse.

Les consultations ne sont pas nécessaires au bon déroulement de la grossesse, elles le vérifient, nuance. Cela peut paraître anecdotique mais c’est à force de présenter les choses comme cela que les femmes perdent confiance en elles.

Pour en revenir à nos moutons, je fais donc mes consultations prénatales avec ma sage-femme. Celles-ci durent quasiment une heure et c’est principalement l’occasion de parler (bon OK je me plains pendant environ 99% du temps). Il y a bien sûr aussi quelques actes médicaux : prise de la tension, écoute du coeur du bébé, analyse d’urine, mesure de la hauteur utérine, pesée (gloups). Le toucher vaginal est facultatif (seulement si signes d’alerte comme des contractions par exemple, donc pour le moment aucun), comme dans d’autres pays européens. Les analyses de sang sont faites dans un labo en ville et les échographies chez ma gynéco.

La sage-femme assure également les séances de préparation à l’accouchement, en l’occurrence pour mon cas des séances de sophrologie individuelle. Je vais suivre un cours de yoga pour femmes enceintes en parallèle (déjà fait pour la grossesse du Poussin et adoré !). Ne voulant pas que la péridurale soit ma seule option (même si je ne suis pas non plus farouchement contre voir ce billet et suivants sur la question), j’ai pensé qu’il serait utile de baliser le terrain en ayant des outils tant physiques que psychologiques pour m’aider le jour J. J’aurais bien fait la méthode Bonapace mais la sage-femme qui la proposait est en congé maternité (rhaaa ces gonzesses qui font rien que tomber enceintes tout le temps…). Pour la grossesse du Poussin j’avais suivi des cours « classiques » en maternité, très bien et très instructifs, mais ce serait un peu redondant cette fois-là.

Au niveau des tests et dépistages, j’ai choisi de faire toutes les échographies (avec une supplémentaire au début du deuxième mois pour s’assurer de la viabilité de la grossesse et du terme, cf ce billet). Par contre j’ai refusé le test des marqueurs sériques HT21, qui entraîne de nombreux faux positifs (et donc de nombreuses amniocentèses inutiles, avec risque de fausse couche accru, sans parler du stress occasionné, plus de détails dans ce billet). La clarté nucale combinée à mon âge a permis de calculer un risque intégré que j’ai trouvé largement satisfaisant. On peut d’ailleurs le calculer online ici.

En outre, la sage-femme m’a dit qu’elle n’était pas pour le dépistage systématique du diabète gestationnel en l’absence de signe d’appel, et cela me va bien. Les recommandations du CNGOF le préconisent pourtant, mais le rapport de la HAS (notez qu’il date de 2005 alors que le papier du CNGOF date de 1996) montre qu’autant le problème est réel et peut entraîner de sérieuses complications, autant le consensus scientifique sur les méthodes de diagnostic reste assez flou, générant pas mal de faux positifs et du coup de gestes inutiles et potentiellement iatrogènes. Je cite notamment une de leurs conclusions :

Les données de la littérature scientifique ne permettent pas de conclure sur les meilleures
stratégies de dépistage et de diagnostic du diabète gestationnel, ni sur leurs modalités de
réalisation. L’ampleur des controverses et des incertitudes conduit à ne pas faire de
recommandations dans l’attente d’études complémentaires.

Je suis par ailleurs immunisée contre la toxoplasmose et de rhésus positif, ce qui m’évite les prises de sang mensuelles. Par contre la maternité où j’ai accouché du Poussin ayant omis de me remettre une carte de groupe sanguin, il va falloir que je refasse une énième détermination (voir ce billet très instructif de JADDO sur le sujet). Le fait que je ne fasse pas ces tests (ou en tout cas pas systématiquement, selon l’évolution de la grossesse je pourrai être amenée à faire le test du diabète par exemple) ne veut pas dire que je les trouve inutiles mais simplement que pour mon cas et pour cette grossesse leurs risques apparaissent supérieurs aux bénéfices à mon avis (pas le risque de la prise de sang bien sûr -quoique quiconque s’est avalé l’infâme solution de glucose du test de O’Sullivan en disconviendra probablement…- mais des conséquences d’un faux positif). Encore une fois il ne s’agit pas de convaincre tout le monde de faire comme moi (j’ai la chance d’avoir une grossesse pour l’instant non pathologique et sans facteur de risque particulier) mais d’amener les lectrices à se poser des questions et à prendre en main leur grossesse. L’idée n’est pas de s’opposer par principe à tout ce que propose le praticien, avec lequel il vaut mieux établir une relation de confiance (quitte à en changer si cela s’avère impossible).

Par contre, étant atteinte d’une légère malformation cardiaque (sans gravité je vous rassure), j’ai passé une échographie supplémentaire consacrée à l’examen du coeur du bébé auprès d’un ponte du genre et je prendrai des antibiotiques au moment de l’accouchement. Tout ça pour vous dire que je ne suis en aucune façon opposée à la médicalisation de la grossesse et de l’accouchement, mais autant que possible adaptée à mon cas particulier (je vous avais prévenus dès le début du premier billet du caractère « Me, myself and I » de ce sujet…).

Il me semble que c’est à chacune de définir ses priorités pour son suivi et son accouchement (on n’est pas non plus obligée de s’exciter sur chaque geste et chaque analyse, par exemple j’aurais sans doute pu me passer du dépistage de la syphillis en début de grossesse mais bon, quitte à faire une prise de sang… tant pis pour la sécu…) et de chercher ensuite un praticien qui permette de trouver une solution acceptable en fonction des circonstances. Bien sûr le corps médical et l’organisation du système de santé portent leur part de responsabilité dans cette systématisation des tests et des examens mais après tout si vous voulez reprendre la main il est plus logique de prendre l’initiative que d’attendre sagement qu’on vous la propose.


Photo : Certes il n’est pas médecin mais on apprend qu’il a fait des études de médecine et à un moment il fait même un accouchement, alors je suis certaine que vous ne lui en tiendrez pas rigueur…

* Je précise que contrairement à ce qui est dit dans le lien, le toucher vaginal ne sert pas à examiner le rythme cardiaque du foetus (qu’on écoute à l’aide d’un doppler ou d’un stéthoscope foetal, selon le terme).