Faire un bébé « La basse cour de la poule pondeuse

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Entre leurs mains

dimanche, décembre 15th, 2013

J’ai eu la chance d’être invitée à l’avant-première du film Entre leurs mains, un documentaire sur l’accouchement à domicile. J’y allais un peu nez au vent, n’ayant pas trop suivi le projet, et j’ai eu une très bonne surprise. Après quelques minutes, j’ai été happée et je n’ai plus vu le temps passer. D’habitude je n’aime pas trop les documentaires militants (même quand ils militent pour des causes que je soutiens), qui ont une fâcheuse tendance à en faire des tartines aux dépens de l’honnêteté intellectuelle la plus basique. Ce n’est pas le cas d’Entre leurs mains, qui fait un excellent travail, tout en sobriété et en finesse. J’ai aussi beaucoup apprécié l’équilibre délicat entre l’émotion et les arguments rationnels (ainsi que l’absence des chants mayas chers à mon amie 10 lunes). Très simplement, le film suit quatre sages-femmes qui ont fait ce choix d’accompagner des femmes et des couples dans leurs projets de naissance physiologique et respectée, à la maison ou en plateau technique. Il aborde aussi bien les raisons qui poussent les femmes dans ce choix, les questions que suscite cette approche de la naissance (tant du côté parents que du côté sage-femme), que les obstacles qui s’empilent contre elle.

Quelques mots d’abord sur l’accouchement à domicile (AAD) et l’inévitable question de la sécurité. On parle là d’une pratique extrêmement définie et cadrée, et pas comme on l’entend souvent d’un retour en arrière ou d’accoucher « comme les Africaines » (qui comme chacun sait forment un grand tout homogène). En réalité, il s’agit plutôt d’accoucher comme les Allemandes, les Suissesses, les Néerlandaises, les Anglaises… Les femmes qui font ce choix sont soigneusement sélectionnées en amont grâce au suivi prénatal : sont exclus les jumeaux (ou plus !), les bébés en siège, les prématurés et toutes les pathologies. Elles doivent également pouvoir être transférées facilement vers une maternité en cas de complication. La présence continue auprès de la femme de la sage-femme, avec les compétences et le matériel appropriés, permet une détection précoce des problèmes pouvant survenir en cours de travail. L’Association nationale des sages-femmes libérales récapitule tout cela dans sa charte de l’AAD. Par ailleurs, la revue Cochrane sur le sujet, publiée en 2012, conclut qu’en l’état des connaissances… on ne peut pas conclure. Globalement il faut être vigilant sur les études sur le sujet qui mélangent souvent plusieurs types de naissances à domicile : non planifiées, avec une variété d’accompagnement (aux USA notamment il y a plusieurs « sortes » de sages-femmes, aux compétences différentes)…

Personnellement, ce que j’ai vu en filigrane tout le long du film et dans le débat qui a suivi, c’est le féminisme, même si le mot n’a jamais été prononcé. Des femmes qui se battent pour faire respecter leurs choix et leur corps, ça vous dit quelque chose ? Des femmes qui se battent pour offrir cette liberté, cette autonomie à d’autres femmes (les sages-femmes sont majoritairement des femmes même s’il y a aussi des hommes) ? Se battre est bien le mot, puisque tout est fait pour décourager ces pratiques. Au delà de l’opprobre qui pèse tant sur les femmes (forcément folles inconscientes) que sur les sages-femmes (des sorcières, voire des gourous sectaires), et qui use même les meilleures volontés, il y a la résistance active du reste du système de santé : les maternités qui refusent les inscriptions des femmes ayant un projet d’AAD (alors que c’est justement la condition de la sécurité), les femmes en transfert mal accueillies, les plateaux techniques qui restent fermés aux sages-femmes libérales (sauf de très rares exceptions)… et surtout l’assurance, obligatoire pour tout professionnel de santé, qui monte à 20 000 € par an pour pratiquer l’AAD, ce qui est totalement inenvisageable dans les conditions actuelles de leur rémunération (une sage-femme qui va se rendre disponible 24h/24 7j/7 pour accompagner une femme qui accouche, aussi longtemps que nécessaire, touchera 313,60 € de la Sécu, incluant le suivi des suites de couches). Ainsi ces sages-femmes travaillent à la limite de la légalité, risquant de fortes amendes, de la prison et la radiation de l’Ordre des sages-femmes (soit l’interdiction d’exercer leur passion et surtout leur gagne-pain).

Clarifions également un autre malentendu : personne dans le film (ou dans les défenseurs de l’accouchement physiologique que je connais d’ailleurs) ne milite pour interdire la péridurale ou pour imposer une nouvelle façon de faire aux femmes. Il ne s’agit surtout pas de faire de l’accouchement une nouvelle épreuve de bonnematernitude. L’objectif est d’une part que les femmes bénéficient d’informations leur permettant un choix éclairé, et d’autre part que ce choix ne soit pas purement virtuel. A mon sens, le problème relève de plusieurs difficultés :

les réticences de certains professionnels de santé à remettre en cause leurs pratiques, en dépit des preuves scientifiques de leur inutilité voire de leur nocivité (ainsi le monitoring continu entraîne plus d’interventions sans diminuer la mortalité infantile par rapport au monitoring intermittent, ainsi l’utilisation du Syntocinon augmente le risque d’hémorragie de la délivrance, etc), le tout mâtiné d’un certain paternalisme
un système de santé qui pense faire des économies sur le dos des femmes en remplaçant les sages-femmes par des machines-qui-font-PING (poke les Monty Python -à voir ABSOLUMENT)
l’inflation du risque médico-légal qui se retourne contre les patientes, les médecins et sages-femmes étant généralement poursuivis pour n’être pas intervenus plutôt que pour l’avoir fait inutilement

Le film en outre ne veut absolument pas opposer l’AAD à la naissance à l’hôpital, mais demande leur coexistence, ainsi qu’une meilleure prise en compte de la physiologie dans les maternités. Au delà des quelques inévitables sombres connards, il y a dans les hôpitaux une large majorité de gens qui font du mieux qu’ils peuvent avec les contraintes qu’ils subissent (de moyens, mais aussi de formation insuffisante sur l’accouchement physiologique -point bien abordé dans le film).

En tant que femme, en tant que féministe, je pense que ce film doit être aussi largement diffusé que possible. Il est intéressant de noter qu’il n’a pu voir le jour que grâce au soutien financier des particuliers, parmi lesquels une large majorité de femmes, si j’en crois le générique de fin. Il faut que les femmes et les filles (et aussi les hommes) sachent qu’une naissance peut être un évènement puissant et paisible, très loin des représentations hystériques qu’on en donne habituellement. Il faut mettre parmi les revendications féministes de premier plan : « une femme qui accouche, une sage-femme » (j’en avais déjà parlé là il y a un moment, et c’est apparemment le cas au Royaume-Uni, d’après une des sages-femmes du film). Il n’est pas acceptable que 85% des femmes qui subissent une épisiotomie ne soient pas consultées (voire même pas informées). En France on est à 800 000 naissances par an : même en enlevant les naissances multiples et celles qui ont la « chance » d’accoucher deux fois dans l’année, ça fait quand même un paquet de femmes concernées.

Pour voir le film : il sera diffusé (en version courte) pendant les vacances sur Public Sénat (qui fait partie des financeurs, ayant identifié la dimension politique du sujet). Les dates sont disponibles ici (je comprendrai que ce ne soit pas votre priorité le 24 décembre à 22h30…). J’étais bien entourée pendant la projection, et mes camarades sages-femmes ont eu la souris plus vive que la mienne pour donner leur avis :

Tags:AAD, accompagnement global, Entre leurs mains, féminisme, Naissance, plateau technique
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Les fausses-couches précoces

mardi, septembre 25th, 2012

Après le touchant témoignage de Ficelle, et suite à vos nombreux commentaires, il me semble utile de faire un petit bilan autour de ce sujet douloureux.

D’abord un point sur la terminologie

– Une fausse-couche est une interruption spontanée de la grossesse avant le seuil de viabilité du foetus, soit 22 SA ; si elle a lieu avant 12 SA elle est dite précoce (cela représente 80% des fausses couches), après tardive
– Après 22 SA on parle de mort foetale in utero

Ici on s’intéressera uniquement au cas des fausses-couches précoces, mais si bien sûr certain-e-s souhaitent témoigner plus largement en commentaire chacun-e est bienvenu-e.

Selon les statistiques considérées, on considère qu’une grossesse a 10 à 20% de “chances” de s’interrompre spontanément. Comme le risque est le plus grand en début de grossesse et diminue progressivement, plus la grossesse est diagnostiquée précocément (ainsi certains tests permettent d’avoir une réponse avant même le retard de règles) et plus on voit de fausses couches. Certains auteurs qui définissent une grossesse dès la fécondation de l’ovocyte (avant même l’implantation de l’oeuf dans l’utérus) arrivent à des taux de 70% d’interruptions spontanées (dont la plus grande partie passe inaperçue chez les femmes).

Les causes des fausses couches

Elles sont multiples, qu’elles soient temporaires ou permanentes. On peut citer :

– anomalies chromosomiques ou génétiques de l’oeuf ou de l’embryon compromettant sa viabilité ; cela peut se traduire par un oeuf clair, c’est-à-dire qu’il y a un sac embryonnaire (visible à l’échographie) mais vide : on ne voit pas d’embryon (cela concerne un tiers des fausses couches avant 8 SA). C’est la cause la plus fréquente (une étude de 8000 fausses-couches a trouvé plus de 40% d’embryons atteints de tels défauts ) qui ne compromet en rien la possibilité d’une nouvelle grossesse
– grossesse extra-utérine (au lieu de s’implanter dans l’utérus, l’embryon se développe ailleurs, généralement une des trompes de Fallope)
– défaut de l’utérus (par exemple la muqueuse n’est pas favorable à la nidation) ou du col
– problèmes hormonaux (comme une déficience en progestérone pendant la phase lutéale du cycle -après l’ovulation)
– infection génitale (par exemple à chlamydia) ou générale (notamment listériose ou salmonellose)

Certaines pathologies peuvent donc entraîner des fausses-couches à répétition (soit trois ou plus successives) et parfois nécessiter un traitement pour obtenir une grossesse évolutive, cependant ce sont les cas les plus rares.

Quelques facteurs de risque ont été identifiés, comme l’alcool, le tabac ou la caféine (au delà de 200 à 300 mg par jour, soit environ deux tasses de café). On peut également citer l’exposition chronique (c’est-à-dire de faibles doses sur une longue période de temps) à certaines substances toxiques, notamment dans certaines professions, que ce soit pour l’homme ou pour la femme, ou la prise de certains médicaments. Un stress important peut également entraîner une fausse-couche, ainsi que de l’exercice physique intense. Le poids de la mère joue enfin (dans les deux sens), ainsi que son âge. Bien sûr l’exposition à un facteur de risque n’entraîne pas systématiquement de fausse-couche, pas plus qu’on ne peut expliquer toutes les fausses-couches par la présence d’au moins un de ces facteurs. Il s’agit simplement de corrélations statistiques, sans qu’un mécanisme de causalité soit toujours connu.

Quels sont les signes ?

Les symptômes les plus courants sont des saignements vaginaux et des douleurs au ventre (comme des règles, quoique souvent plus intenses). Certaines femmes voient aussi l’arrêt de leurs maux de grossesse (notamment les nausées) ; d’autres ont simplement un pressentiment que quelque chose ne va pas.
Cela doit inviter la femme à consulter afin de confirmer le diagnostic et le cas échéant d’envisager un traitement. Différents examens permettent d’affiner le diagnostic :
– prise de sang : alors que l’hormone beta HCG doit voir son taux augmenter rapidement dans le cas d’une grossesse évolutive, on observe une croissance faible voire une décroissance entre deux prélèvements, ou un taux très inférieur à ce qui est habituellement observé à un terme de grossesse donné.
– l’échographie : en tout début de grossesse, elle est souvent faite par voie endovaginale, c’est-à-dire que la sonde est introduite dans le vagin. Elle permet notamment de diagnostiquer un oeuf clair ou une grossesse extra-utérine ; après 6 SA l’absence de battement cardiaque est un signe quasi-certain d’arrêt de la grossesse.

Quel traitement ?

Cela doit évidemment faire l’objet d’une discussion avec la personne qui pose le diagnostic (médecin ou sage-femme), afin de déterminer la meilleure façon de faire pour chaque cas. Il est de toute façon nécessaire de consulter afin de s’assurer qu’il s’agit bien d’une fausse-couche et le cas échéant de vérifier que tous les produits de grossesse ont bien été évacués. Voici les grandes alternatives :

– observation : la majorité des fausses-couches précoces s’inscrit dans un processus physiologique d’élimination des embryons non viables qui sont donc expulsés naturellement par le corps de la femme. Cependant cela peut prendre jusqu’à six semaines après le diagnostic, et certaines femmes souhaitent hâter le processus (pour pouvoir retomber plus vite enceinte, parce qu’elles subissent encore des effets “secondaires” désagréables comme les nausées, pour maîtriser le moment de l’évacuation qui peut être difficile et douloureux -en vue d’un voyage ou d’une obligation professionnelle par exemple…). Il existe également un risque d’infection. Dans d’autres cas, l’embryon aura déjà été évacué au moment de la consultation.

– traitement médical : des médicaments abortifs sont pris par la femme (par voie orale ou vaginale). Ils provoquent des contractions (souvent douloureuses) et in fine l’expulsion de l’embryon. Ce traitement peut être conduit intégralement en ville (sans passer par l’hôpital) et la femme le prend chez elle, généralement sur deux jours. Il peut y avoir des échecs, qui conduisent à la dernière option.

– traitement chirurgical : il ne peut être fait qu’en milieu hospitalier, au bloc opératoire, généralement sous anesthésie générale. On procède à une dilatation du col de l’utérus puis à une aspiration qui permet de “vider” intégralement l’utérus (on parle souvent abusivement de curetage mais cette procédure est globalement délaissée au profit de l’aspiration, moins traumatique). Il est notamment indiqué dans les cas où la fausse-couche entraîne des saignements importants à la femme qui compromettent sa santé. La chirurgie est également la principale option en cas de grossesse extra-utérine (mais avec une procédure différente, puisque justement l’embryon n’est pas dans l’utérus).

Très concrètement, cela peut nécessiter de réaménager son emploi du temps des semaines à venir en fonction de l’alternative choisie, avec souvent plusieurs consultations médicales et examens (analyses sanguines, échographies…) à prévoir, ainsi que la possibilité d’un arrêt de travail.

Et après ?

Chaque femme vit l’événement à sa façon : certaines sont plus ou moins affectées, l’une souhaitera retomber enceinte au plus vite alors qu’une autre préfèrera prendre le temps de faire le deuil de cette grossesse. Evidemment le terme auquel la fausse-couche est découverte, la situation personnelle de la femme (parcours d’aide médicale à la procréation, âge, première grossesse ou pas, etc), le fait que la grossesse ait été plannifiée ou pas, et tout simplement sa vision de l’embryon (pour certaines c’est déjà leur bébé, pour d’autres cela ne reste qu’une possibilité d’enfant) sont autant de facteurs qui vont influencer le vécu de l’événement. On ne peut que souhaiter à chaque femme de pouvoir exprimer les émotions que la fausse-couche provoque, sans que sa souffrance ne soit niée (“ce n’était qu’un tas de cellules”) ou qu’au contraire elle ne soit culpabilisée de ne pas manifester un chagrin jugé adéquat par son interlocuteur. Cela peut être fait dans un cadre médical ou de suivi psychologique, mais aussi simplement avec des proches bienveillants (réels ou “virtuels” : certaines communautés en ligne peuvent apporter un soutien plus que chaleureux). La place du père ou du partenaire de la femme qui fait une fausse couche est délicate : pour beaucoup à ce stade la grossesse est encore peu concrète, même si certains peuvent l’avoir déjà investie. Le point commun reste généralement la souffrance de leur femme (psychologique comme physique).

Quoi qu’en disent certains mythes urbains, hors certaines pathologies la prévention des fausses couches précoces reste rudimentaire pour ne pas dire impossible (et si c’est pour finir avec du distilbène…). Même si la tentation de refaire le film à grands coups de “et si” est forte, la culpabilisation n’apportera pas grand chose de constructif.

Enfin il n’y a pas de délai particulier à respecter si on souhaite rapidement une nouvelle grossesse, sauf avis médical contraire. Une contraception peut également être mise en place dans la foulée. La fausse-couche peut aussi avoir des répercussions lors d’une grossesse ultérieure, avec pour certaines une anxiété accrue quant à son bon déroulement. Il ne faut pas hésiter à évoquer ces angoisses avec la personne qui assure le suivi : parfois le seul fait de les exprimer suffit à les calmer, si nécessaire un suivi plus rapproché (échographies plus fréquentes par exemple) peut être envisagé pour rassurer la femme.

Des liens

Beaucoup déplorent le silence qui entoure cet événement pourtant courant ; voici donc quelques témoignages glanés sur le net :

En images chez Je veux un bébé : sur le vécu de la fausse-couche voir ici, là et là ; sur son accompagnement médical ici, là et là.
Chez Babypop : ici et là
A l’heure bleue d’Adèle : épisode 1 sur l’entourage et épisode 2 sur le couple
Chez Mauvais Père, le point de vue d’un homme
Chez Mère Bordel (qui a publié par hasard le même jour que Ficelle)
Pieds nus dans l’écume : le jour où

Un site très complet et informatif en anglais (pourquoi on n’a pas de site médical pro de ce niveau en France ?)

Image : ça faisait longtemps qu’il n’y avait pas eu de beau gosse par ici (dont la présence sur ce blog est je le rappelle réglementaire pour les billets médicaux à caractère anxiogène) et pour changer un peu des médecins je vous propose Rabbi Dave (de Weeds), une épaule sur laquelle pleurer… et si vous n’aimez pas Rabbi Dave faites votre choix sur pfffouuu! (cliquez à vos risques et périls)

Tags:aspiration, curetage, échographie, fausse-couche, Grossesse
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Pourquoi accoucher sans péridurale ?

lundi, juin 18th, 2012

Malheureusement pour le reste de ma vie, j’adore Twitter. Je trouve ça génial pour découvrir plein de trucs, et pour discuter avec des gens d’horizons variés. Le problème, c’est qu’en 140 caractères c’est parfois un peu juste pour développer une argumentation. Ainsi, l’autre jour je me suis vite trouvée limitée pour expliquer à @Cathyciel ce qui pouvait pousser une femme apparemment saine d’esprit à souhaiter volontairement accoucher sans péridurale. Et puis après mon récit de la naissance de Pouss2 qui a convaincu environ 150% des lecteurs de l’inanité d’un tel projet, je me suis dit que je devais au Grand Equilibre de l’Internet Mondial de remettre un peu les choses à plat sur ce sujet.

En préalable, je veux dire que je ne suis absolument pas contre la péridurale en général, qui est une avancée médicale majeure ; j’ai moi-même beaucoup apprécié d’en bénéficier pour mon premier accouchement. Par ailleurs, je pense que personne n’a à justifier de son choix de la prendre ou de ne pas la prendre : personne n’a à justifier les choix qu’elle a pu faire (ou pas) pendant son accouchement. Le but de ce billet n’est pas non plus de faire un classement des bonnes et des mauvaises naissances ; je suis convaincue que c’est à chacune de trouver ce qui est une bonne naissance pour elle-même, en fonction de ses attentes, de ses peurs, de sa santé et de celle de son bébé, des possibilités qui lui sont accessibles, et que sais-je encore. Je vais donc simplement essayer de faire une petite liste des raisons qui peuvent pousser à ne pas prendre la péridurale, encore une fois non pour convaincre la terre entière d’y renoncer mais pour essayer de donner une vision plus équilibrée que « vous voulez avoir mal ou pas ? ». Cette liste est un peu à la Prévert, mais je ne pense pas qu’il soit utile de hiérarchiser les différents points qui me semblent par nature éminemment subjectifs. N’hésitez pas à témoigner en commentaire sur ce qui vous a poussée à vouloir éviter la péridurale.

Peur des aiguilles : la péridurale c’est deux piqûres (anesthésie locale puis pose du cathéter), dont une avec à peu près la plus grande aiguille de l’arsenal médical (si on vous propose de la voir réfléchissez-y à deux fois !). Et cela implique d’avoir une perfusion posée. Donc si on est phobique de la piqûre, on y réfléchit à deux fois.
Peur des complications directes de la péridurale : même si c’est le pain quotidien de l’anesthésiste en maternité, c’est un geste qui peut avoir de rares conséquences gravissimes (genre mort ou paralysie) et d’autres un peu plus fréquentes et moins graves (chutes de tension, nausées, fièvre…). Pour certaines femmes ces risques même très improbables sont inacceptables. Voir par exemple ce document de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation pour plus de détails (même s’il date un peu).
Mauvaise expérience : pour certaines femmes dont ce n’est pas le premier enfant, une péridurale lors d’un premier accouchement a pu être mal vécue, que ce soit sur le moment (inefficace, tremblements, chute de tension, latéralisation, etc) ou après (brèche dans la dure mère…). Sans compter les aspects plus psychologiques (impression de ne plus être actrice, d’être déconnectée de son bébé, dépendance accrue au personnel médical ou aux machines -pour uriner notamment, etc) ou l’incrimination de la péridurale comme ayant déclenché des interventions mal acceptées (forceps, épisiotomie…), mais nous allons revenir sur ces deux points plus en détail. Tout ceci peut aussi être vécu par procuration, dans le sens où c’est une mauvaise expérience vécue par une (ou plusieurs) autre(s) femme(s), plus ou moins proche(s) de la parturiente, qui oriente le choix de celle-ci.
Crainte que la péridurale n’affecte le déroulement de l’accouchement : ce n’est pas une vue de l’esprit mais la conclusion de la revue Cochrane publiée par Anim-Somuah et al en 2011 sur l’analgésie péridurale pendant l’accouchement dont vous pouvez lire le résumé, en français et en anglais, grâce à un simple clic (et si vous êtes tenté par les 120 pages du texte, @EmmanuellePh a dégoté une copie ici). Pour ceux qui ne connaissent pas, la collaboration Cochrane est une organisation à but non lucratif dont la mission est de réaliser des analyses aussi exhaustives que possible de la littérature médicale pour évaluer les meilleures pratiques. A partir des données de 38 études qui ont été réanalysées pour l’occasion, cette méta-analyse conclut qu’en moyenne, la péridurale allonge la durée de la 2ème phase de l’accouchement (entre la fin de la dilatation du col et la sortie du bébé) et augmente le risque de l’administration d’ocytocine de synthèse (dont il a récemment été montré qu’à son tour elle augmente le risque d’hémorragie du post partum). Elle est aussi associée à un risque accru d’extraction instrumentale (comme les forceps) et de césarienne pour souffrance foetale (pour les césariennes en général il y a également une tendance mais non significative). De façon plus intuitive, certains pensent que la douleur pousse la femme à prendre la position qui sera la plus favorable à la progression du bébé (en étant la moins douloureuse).
Crainte que la péridurale n’affecte l’allaitement et/ou l’établissement du lien mère-bébé : cet aspect est plus délicat car loin de faire l’unanimité dans la littérature scientifique. On manque d’études comparant l’accouchement avec un minimum d’interventions et l’accouchement plus médicalisé (avec péridurale notamment) : ainsi la méta-analyse d’Anim-Somuah et al comporte surtout des études où on a comparé la péridurale à d’autres formes d’analgésie plutôt qu’à un accouchement peu médicalisé. Ainsi, on voit souvent citée une étude selon laquelle les brebis accouchant sous péridurale ne s’occuperaient pas de leur petit. Moyennant un peu de spéléologie googueulienne, j’en ai trouvé au moins le résumé, qui est nettement plus nuancé que cette conclusion sans appel (cela dépend du timing de la péridurale et de la parité de la brebis : première naissance ou pas, et ça n’est pas forcément irréversible). On sait que la péridurale peut affecter les processus hormonaux pendant l’accouchement, et notamment la sécrétion d’ocytocine (voir par exemple Rahm et al 2002), mais l’importance de ces processus dans l’établissement du lien mère-enfant chez l’humain reste controversée. De même, la réalité d’effets directs sur l’allaitement ne fait pas l’objet d’un consensus (voir par exemple Gizzo et al 2012 ou Dozier et al 2012).
Raisons religieuses ou spirituelles : nous avons tous en tête le fameux « tu enfanteras dans la douleur » biblique ; outre certains extrémismes religieux ou sectaires qui refusent par principe certains gestes médicaux, il peut aussi y avoir une vue du corps féminin et/ou du processus d’enfantement comme sacrés et ne devant pas faire l’objet d’interférence. Pour d’autres il peut y avoir une volonté de connexion à sa part animale, à ses instincts profonds.
Volonté de garder la maîtrise : évidemment la maîtrise d’un accouchement est un concept bien illusoire, mais certaines femmes ne veulent pas déléguer l’événement et pouvoir décider à leur guise de marcher, manger, boire, uriner ou bouger. La péridurale entraîne des restrictions plus ou moins fortes, d’une part car elle peut inhiber certaines fonctions (difficultés pour bouger ou uriner) et d’autre part car elle entraîne une surveillance plus rapprochée (monitoring, tension) qui entrave les possibilités de bouger. L’interdiction de boire et manger ne semble pas forcément justifiée au vu des dernières études (Singata et al 2012, Sleutel & Golden 1999).
L’accouchement vu comme un accomplissement : pour certaines femmes, la sensation de puissance, de réussite à la suite d’un accouchement n’ayant pas nécessité d’intervention compense largement la douleur ressentie. Ce besoin de se dépasser, de transcender ses capacités physiques, est souvent comparé à un défi sportif, comme un marathon ou la conquête d’un sommet.
Douleur supportable : ce n’est pas moi qui témoignerai sur ce point (hélas ! ) mais il y a des femmes qui ne ressentent simplement pas le besoin de l’anesthésie pendant leur accouchement. Il est dommage que dans certains cas on leur suggère avec insistance de la prendre quand même, au cas où elles auraient mal plus tard…

A une femme enceinte qui se pose bien légitimement la question, je dirais qu’il faut envisager la possibilité de ne pas avoir la péridurale lors de l’accouchement et s’y préparer. Cela peut être volontairement, suite à une contre-indication (permanente -genre tatouage mal placé- ou temporaire -fièvre au moment de l’accouchement par exemple) ou à cause d’un problème d’organisation (anesthésiste pas disponible au bon moment, accouchement rapide…). En outre, il arrive que la péridurale marche mal ou pas du tout, cela peut généralement être résolu mais pas toujours dans les délais de l’accouchement. C’est d’ailleurs souvent une souffrance bien supérieure à celle d’un accouchement volontairement sans péridurale. Par ailleurs l’omniprésence de la péridurale dans certaines maternités (parfois plus de 90% des naissances) fait que ni les lieux ni le personnel ne sont prévus pour accompagner au mieux un accouchement sans péridurale : imposer les mêmes protocoles (perfusion, monitoring continu etc) à une femme qui n’a pas de péridurale accroît souvent sa souffrance.

Enfin, je ne peux pas finir ce billet sans évoquer ce que je perçois comme une dérive de notre système de santé, à savoir l’utilisation généralisée de la péridurale pour pallier le manque de personnel et en particulier de sages-femmes dans les maternités. Ainsi, la sage-femme de garde doit s’occuper de plusieurs parturientes en même temps et n’a généralement pas les moyens d’apporter le soutien et la surveillance que demande une femme qui n’a pas d’anesthésie. Cela entraîne un cercle vicieux avec les jeunes sages-femmes qui voient peu ou pas d’accouchement physiologique et n’apprennent pas cet art particulier. Or comme on l’a vu, en moyenne la péridurale apporte un certain nombre de complications. Une amélioration des résultats français en termes de périnatalité pourrait passer d’une part par l’amélioration des techniques de péridurale pour en diminuer les effets indésirables et d’autre part par envisager que tous les accouchements n’ont pas vocation à avoir lieu sous anesthésie. Encore une fois, cette simple demande s’impose : une femme, une sage-femme !

Minute autopub Me, myself and I : j’avais parlé de péridurale il y a quelque temps (2008 !), vous pouvez y jeter un oeil à partir du premier billet ici. Et sur un tout autre sujet, si vous l’aviez raté, j’ai publié il y a quelque temps un article invité chez Ça fait genre ! sur le sexisme des dessins animés.

Image : Le fermier : « Mais de quoi parles-tu ? Ponds tes oeufs ! » La poule : « Non ! Je veux une péridurale »

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La rééducation périnéale

jeudi, mai 10th, 2012

Ce billet a été écrit à vingt doigts avec la merveilleuse Dix lunes, la sage-femme qui te donne envie d’avoir autant de gosses si c’est elle qui s’occupe de toi. Il a été préparé suite à la demande de Mme Déjantée (qui réussit à donner envie d’avoir cinq enfants) qui souhaitait que ce sujet fasse l’objet d’un billet Guest sur les Vendredis intellos. Vous le retrouverez donc (outre ici en version intégrale) chez Dix lunes et sur les Vendredis intellos. Après une première partie générale pour tracer les grandes lignes sur le sujet, un échange de points de vue entre la femme (moi) et la sage-femme (Dix lunes -qui n’en est bien sûr pas moins femme).

D’abord, le périnée, c’est quoi ? A ne pas confondre avec le péroné (qui en fait s’appelle la fibula, faut suivre), nous signale Wikipedia, qui le définit fort poétiquement comme « l’ensemble des parties molles fermant le détroit inférieur du pelvis ». En gros, et pour ce qui nous intéresse aujourd’hui, ce « plancher » contient en particulier un ensemble de muscles qui a pour grandes fonctions d’une part le soutien des organes du petit bassin, soit utérus, vessie et rectum (sous peine de prolapsus, nom savant de la descente d’organes), et d’autre part le contrôle des sphincters (urètre, vagin/canal éjaculateur et anus). Messieurs, inutile de prendre cet air dégoûté, vous en avez un aussi.

Et alors, c’est quoi son problème ? La partie musculaire du périnée est mise à rude épreuve tant par les hormones de la grossesse que par l’accouchement, mais aussi par la ménopause. Certaines interventions (forceps, épisiotomie… mais aussi expression abdominale, d’ailleurs formellement déconseillée par la Haute autorité de santé) ou complications (déchirure, gros bébé -bien qu’en soi ce ne soit pas forcément une complication !) lors de l’accouchement peuvent accroître cette fragilisation des tissus. Concrètement, sans aller jusqu’à la descente d’organe, cela peut se manifester par des problèmes plus ou moins sévères (fuites urinaires, incontinence aux gaz, diminution des sensations sexuelles…).

Alors, on fait quoi ? C’est là qu’intervient la fameuse rééducation périnéale. En France du moins, car si la rééducation périnéale est facilement proposée (et donc remboursée) à toute femme ayant accouché, l’existence même d’une telle thérapie reste embryonnaire dans d’autres pays occidentaux (voir par exemple ce témoignage édifiant d’une Américaine). Elle est fortement recommandée même si vous avez accouché par césarienne, et avant de reprendre le sport. La nécessite d’une rééducation périnéale doit toujours être évaluée lors de la consultation postnatale – six à huit semaines après l’accouchement – même si ce n’est que pour reprendre une activité sportive modérée (cf l’inoxydable trio marche-yoga-natation).

Petit aparté : mais si les forces de l’évolution ont bien fait leur boulot et façonné le corps de femmes pour donner la vie, ne suffirait-il pas de respecter la physiologie pour éviter d’avoir à rééduquer le périnée ?

Il est clair qu’un certain nombre des pratiques actuelles d’accompagnement des accouchements sont délétères pour le périnée : outre les interventions citées plus haut, la poussée en inspiration bloquée (dite de Valsalva) et/ou dirigée et la position imposée sont par exemple identifiées comme des facteurs de risque (voir par exemple Albers et al 2006 ou Albers et Borders 2007). Je ne dis bien sûr pas qu’il faut se passer totalement de ces pratiques, mais simplement qu’elles ont souvent un impact sur notre périnée : peut-être plutôt réfléchir au rapport risque-bénéfice avant de les mettre en oeuvre.
Par ailleurs notre mode de vie n’est pas très « périnée-friendly », nous vivons avachis sur le canapé dans une sédentarité quasi-totale entre-coupée par ci par là d’efforts violents et inadéquats (ah c’est caricatural ?), au lieu de vivre accroupis en marchant quotidiennement de longues distances tout en portant des poids importants de façon plus physiologique (quoi c’est aussi caricatural ?).
Enfin notre société valorise un corps hyper maîtrisé, y compris dans l’excrétion des fluides corporels et autres gaz. On ne transpire pas, on n’a pas ses règles (et si jamais on perd du sang bleu transparent, merci), on ne pète pas… Il ne semble pas impossible que ça sentait le fennec dans les grottes préhistoriques et qu’on n’était pas à une petite fuite urinaire près. Et puis l’espérance de vie étant bien moindre, les femmes mourraient sans doute avant d’arriver au prolapsus…

Qui s’en occupe ? La rééducation peut être prescrite par un médecin ou par une sage-femme (tant qu’elle fait suite à une grossesse pour le second cas) ; elle est principalement pratiquée par les kinés et les sages-femmes libérales (plus rarement proposée en maternité).

Quand s’y mettre ? On attend généralement la visite de contrôle des six semaines post-natales (avec le médecin ou la sage-femme) ; même si certaines maternités donnent l’ordonnance en suite de couches, il vaut mieux attendre d’avoir fait le point à cette occasion, sans compter qu’il faut laisser le temps aux tissus et organes de se remettre en place (et honnêtement qui a envie de travail endovaginal juste après l’accouchement ?). On peut soit profiter du congé maternité/parental (il est admis de venir avec son bébé et les professionnels sont souvent équipés pour cela), soit attendre la reprise du travail.

Comment ça marche ? Plusieurs techniques existent, et je ne suis pas certaine que leur efficacité relative ait été beaucoup étudiée (PubMed n’est pas très bavard sur le sujet, à part un article sur l’efficacité de l’électrostimulation sur les dyspareunies du post partum). Selon l’endroit où vous habitez (et la densité de professionnels de santé), vous n’aurez d’ailleurs peut-être pas le choix de la méthode.

L’électrostimulation par sonde : vous avez vu les pubs pour Sport élec au télé-achat ? C’est un peu le même principe : on stimule les muscles du périnée par des courants électriques envoyés par une sonde endovaginale. Paraît que non, c’est pas vraiment comme un vibro.
Le biofeedback avec sonde : une des techniques les plus pratiquées. Toujours avec la sonde endovaginale, mais qui là est passive. Vous contractez vos muscles et voyez le résultat sur un écran, au final c’est un peu comme un jeu vidéo mais assez répétitif.
Connaissance et maîtrise du périnée (CMP) : il s’agit d’une technique basée sur la visualisation dont le côté indirect et imagé peut être déroutant. En effet, on visualise certains mouvements à différents endroits du périnée sans pour autant tenter de bouger les muscles, et les images (herse, pont levis, vase, etc) ne sont sans doute pas adaptées à toutes. Mais elle présente l’avantage de travailler très spécifiquement et précisément les différents muscles.
L’eutonie : si on en croit l‘institut d’eutonie, « l’eutonie propose une recherche adaptée au monde occidental, pour aider l’homme de notre temps à atteindre une conscience approfondie de sa propre réalité corporelle et spirituelle dans une véritable unité. » Bon ça ne parlera pas forcément à tout le monde mais lisez ici le témoignage de Petit Scarabée qui a l’air d’avoir apprécié.

Il y a encore d’autres techniques plus ou moins directes : la pratique du yoga peut contribuer, avec les bandhas ; les boules de geisha sont régulièrement citées pour allier plaisir et rééducation. Les Anglo-saxons parlent beaucoup des exercices de Kegel, qui sont une version un peu rudimentaire du biofeedback (mais pas forcément avec la sonde). Quelle que soit la méthode choisie, il y a généralement une part importante de travail à la maison entre les séances si on veut voir des résultats significatifs.

La poule :

Personnellement, deux enfants, deux histoires. Le seul point commun : j’ai attendu d’avoir repris le travail pour m’y mettre, dans le premier cas parce qu’il n’y avait pas de place plus tôt, dans le second parce que je ne me voyais pas y aller avec Pouss2 ET Pouss1 (3 ans à l’époque et pas encore scolarisé). Je dois dire aussi que c’était dans les deux cas une rééducation « de confort », n’ayant pas eu de traumatisme périnéal majeur (pour Pouss1 une petite déchirure, pour Pouss2 rien du tout) ni de gros dysfonctionnement (juste quelques fuites urinaires pour parler simplement). J’imagine qu’on aborde ça un peu différemment lorsqu’on souffre de problèmes plus sévères.

J’ai donc d’abord testé le biofeedback avec sonde chez une sympathique kiné. Elle m’examinait d’abord pour faire le point et m’aider à trouver les muscles à contracter puis je faisais mon jeu vidéo avec la sonde (différentes intensités et durées de contraction, d’abord allongée puis assise et debout). A propos la sonde est personnelle et s’achète en pharmacie (remboursée sur ordonnance). La kiné recommandait de la garder dans sa poche avant de venir pour qu’elle soit à la température du corps, seul hic elle la passait sous l’eau froide avant de l’installer ce qui ruinait tout l’effet… Et je faisais les exercices entre deux séances (sur le quai du métro… regardez bien les femmes qui ont l’air un peu constipé en attendant le métro…), avec globalement un bon résultat.

Après mon deuxième accouchement, j’ai un temps caressé l’idée de me rééduquer toute seule, en faisant les exercices, en laissant le temps au temps. Mais finalement, après presque 2 ans, avec l’impression persistante que ma vessie avait parfois des velléités d’indépendance, j’ai pris le temps de retourner voir ma sage-femme, celle qui avait accompagné ma grossesse et mon accouchement, et ainsi de tester la méthode CMP. Je dois dire que la première fois que j’en ai entendu parler par une copine j’ai carrément halluciné (« votre urètre est comme un soliflore », mais oui bien sûûûr). Mais après tout, en y réfléchissant l’idée n’est pas si bête, et je l’avais même déjà expérimentée par la pratique du chant. En effet, le périnée, comme le chant, mobilisent des muscles qu’on ne voit pas ; il est impossible d’imiter le mouvement d’un autre, et de pouvoir comparer ce qu’on fait à une référence. La visualisation est donc un moyen assez efficace de contrôler ces organes qu’on utilise plutôt de façon inconsciente, la difficulté étant de trouver la bonne image pour chacun (et aussi simplement d’accepter de se prêter sincèrement à l’exercice). J’ai beaucoup apprécié de pouvoir rapidement acquérir une certaine autonomie et surtout la grande finesse de l’approche, qui va bien plus loin que le simple « serrez mes doigts » et permet de travailler indépendamment les différentes zones (urètre, anus, vulve, vagin etc). On peut ensuite privilégier les exercices dont on a le plus besoin en fonction de sa situation personnelle.

Dix lunes :

La professionnelle que je suis est habituée à l’air mi hagard mi goguenard de la dame qui découvre la CMP. Lorsque nous nous connaissons déjà, le captal confiance acquis aide à passer cette première phase. Avec un peu de bonne volonté, la femme accepte la règle du jeu, visualiser, ne rien faire, et au départ, ne rien sentir… le plus souvent, il faudra huit à quinze jours d’exercices quotidiens avant de percevoir quelque chose. Mais une fois cette phase là arrivée, bingo, de nouveaux muscles se révèlent et cette conscience sera définitivement acquise, facilement ravivée par quelques exercices si le cerveau venait à se lasser. Et le bénéfice de cette finesse des sensations ne se limite pas à rétablir la continence urinaire…

La poule :

En bref la rééducation périnéale, et en particulier la seconde version, a été pour moi aussi une façon de me (ré)approprier mon corps. Le tabou encore persistant sur la masturbation (même si maintenant toute femme qui se respecte se doit d’avoir une collection de sex toys) interdit implicitement aux femmes l’accès à leur propre vagin. On nous vend même des tampons avec applicateur pour s’assurer qu’on n’y mette pas les doigts ! Par contre il nous est présenté comme normal d’écarter les cuisses chez le médecin et de le laisser faire ses affaires. Eh bien moi j’attends le médecin (ou la sage-femme !) qui proposera une petite caméra ou appareil photo pour me faire une visite guidée de mon anatomie, qui au lieu d’un laconique « tout va bien c’est normal » prendra le temps de me montrer mon col, de m’aider à l’examiner moi-même, qui m’aidera à comprendre comment j’ai été déchirée et comment exactement se place la cicatrice, etc. Idéalement comme je serais chez la même personne dans la durée on pourrait comparer des photos avant/après l’accouchement, pendant la grossesse, etc. On pourrait être aidée pour choisir une coupe menstruelle, un diaphragme (c’est déjà le cas même si peu de professionnels le proposent) ; on pourrait voir les fils du DIU si on choisit d’en porter un, ce qui aiderait aussi à se l’approprier et à mieux comprendre comment il se positionne… Techniquement je ne pense pas qu’il faille un matériel très sophistiqué, ce qui manque c’est sans doute le temps et probablement l’envie chez certains. Et vous, ça vous intéresserait ?

Dix lunes :

Pour être honnête, l’idée était d’écrire un article à deux mains… Et comme je suis de loin la plus paresseuse des deux, j’ai proposé à la poule pondeuse de commencer… Quand elle m’a envoyé « sa » partie, je ne pouvais que constater : je n’avais rien à ajouter. C’était clair, argumenté, documenté, avec tous les liens qui vont bien… J’aurais surement pu trouver quelques anecdotes pour illustrer tout ça mais à quoi bon ?

Et puis ce dernier paragraphe m’a rendu l’inspiration. Les féministes avaient déjà usé de ce moyen pour se réapproprier leur corps, mieux le connaitre, le comprendre.

En France, dans les années 70, on apprenait aux femmes la mise en place d’un spéculum, on leur proposait de regarder leur vagin, leur col dans une glace. J’ai bénéficié de cet accompagnement mais ce souvenir était resté tapi dans un tiroir mémoriel de mon adolescence, je ne l’avais jamais proposé. Je l’ai fait à quelques occasions depuis cette prise de conscience. Quelques regards interrogateurs sinon franchement étonnés, quelques refus polis et quelques pourquoi pas.. mais une autre fois.

Au final, est-ce aux professionnels de santé d’assurer cette fonction de réappropriation ? L’essentiel est peut-être de nous montrer suffisamment disponible pour que la demande puisse si besoin émerger.

A l’inverse, après un accouchement, je suggère régulièrement aux femmes de regarder leur sexe dans une glace, avec ou sans mon aide. Souvent, elles préfèrent avec. Certaines ne l’ont jamais fait et craignent de ne pas bien comprendre ce qu’elles vont voir. D’autres l’ont déjà fait mais craignent de ne pas se reconnaitre. Une cicatrice douloureuse, des points qui tirent, une sensibilité particulière ; à chaque fois, la réalité apaise.. ce n’est finalement « que » ça. Et l’imaginaire plus ou moins terrifiant qui s’était construit cède devant une cicatrice un peu rouge, un fil, un hématome, images finalement banales et beaucoup plus rassurantes.

Mais le temps de l ‘examen et plus encore le temps de la rééducation sont beaucoup plus larges que la simple éducation musculaire. Le « hors sujet » le plus souvent abordé, surtout dans les semaines postnatales est celui de la sexualité ; la libido plus ou moins éteinte, la confiance en son corps plus ou moins atteinte, l’attente de l’autre plus ou moins pressante… Comment se retrouver ou se redécouvrir.

Enfin bien sur, pour répondre aux interrogations de la poule pondeuse, nous pouvons accompagner les femmes dans une meilleure compréhension de leur anatomie, le repérage du col, des fils d’un dispositif intra utérin. Nous pouvons les aider à choisir un diaphragme – de la bonne adaptation de la taille dépend son efficacité. Nous pourrions montrer comment utiliser une coupe menstruelle…

A vous de savoir exprimer vos besoins. Aidez nous à vous aider !

Photo : Les Pyrénées, à ne pas confondre non plus.

Et bienvenue aux lectrices (y a-t-il des lecteurs ?) d’Enfant Magazine !

Tags:biofeedback, CMP, Dix lunes, électrostimulation, eutonie, Mme Déjantée, périnée, rééducation, Vendredis intellos
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L’allaitement en public

mercredi, avril 4th, 2012

Il y a quelques jours, une femme a été virée d’une boutique MAC (le maquillage, pas les ordinateurs) pour avoir osé y allaiter son bébé. Au delà du bad buzz pour la marque (jusqu’ici je n’ai vu que des réactions indignées, comme celle d’Eve ou sur le baby blog) cela me donne un bon prétexte pour enfin publier ce billet qui trainait dans mes cartons.

Personnellement, je n’arrive pas à comprendre comment on arrive encore à se poser la question de l’allaitement en public. Je ne vois simplement pas comment en France en 2012 on peut être choqué par la vue d’une femme qui allaite au point de vouloir la cacher. Je ne dis pas qu’on n’a pas le droit de ne pas apprécier la scène et j’entends bien que comme toute population les femmes allaitantes doivent compter parmi elles quelques abruties de première classe mais là n’est pas la question. Je trouve incommodantes les personnes qui vident une demi bouteille de parfum par jour mais je ne vais pas les insulter ou suggérer qu’on réglemente ou interdise le port public de parfum. Supporter que les autres offensent mon goût est le prix à payer pour ma propre liberté. On pourrait arrêter l’article là mais je trouve intéressant de creuser ce que ce malaise peut cacher.

Qu’est-ce qui peut bien motiver l’idée de proscrire l’allaitement en public ?

Est-on choqué par la vue du sein ? D’une part, on ne montre que très peu son sein en allaitant, puisqu’il est caché par la tête du bébé, et avec un peu de pratique et des vêtements à peu près adaptés (pas forcément des vêtements prévus pour l’allaitement, même si ça aide) on arrive facilement à préserver sa pudeur. Je ne résiste pas à vous citer cette phrase mythique d’Eve :

[On réagit] comme si à chaque fois qu’elle se préparait à allaiter, une femme se mettait à faire tournoyer ses seins avec des pampilles sur les tétons à la manière d’une danseuse burlesque.

(Ségolène, tu vois ce qui manque chez MamaNana !)

Et surtout, quelle hypocrisie ! Si la vue d’un sein vous offense, militez d’abord contre le topless à la plage et surtout contre la pub, où le sein fait vendre à peu près tout et n’importe quoi. Est-on arrivé à un point où un sein qui ne fait rien vendre choque ? Ou est-ce l’idée de voir qu’un sein peut avoir une fonction non érotique qui pose problème ? Comme la bouche, le sein peut être utilisé à des fins sexuelles ; pourtant on ne se cache pas pour manger (en tout cas pas en France). Tiens d’ailleurs il fait quoi ce bébé qui tète ?

L’autre possibilité c’est que c’est l’acte de la tétée qui choque. Alors oui, on a parfaitement le droit de ne pas aimer l’allaitement, on peut se sentir mal à l’aise face à cet acte. Mais là il me semble que c’est à la personne qui est gênée de se poser des questions plutôt que d’en vouloir à la mère allaitante. Moi-même, bien qu’ayant allaité Pouss2 jusqu’à 14 mois, j’ai tellement peu l’habitude de voir des bambins téter que les rares fois où cela m’arrive j’ai souvent un moment d’inconfort. Mais je trouve ma réaction inappropriée et ce n’est en rien le problème de la femme et de son enfant. Et j’imagine que si j’en voyais plus souvent (ou si j’en avais vu depuis ma plus tendre enfance) ça ne me ferait ni chaud ni froid.

Globalement, cette réaction de gêne voire de dégoût est souvent instinctive, fruit de notre histoire personnelle et du conditionnement social. A propos de ce dernier, il me semble que cette stigmatisation de l’allaitement en public par certains participe de la façon dont l’allaitement est instrumentalisé par notre société pour imposer aux femmes une énième contrainte. On explique d’une part que pour être une bonne-mère-qui-veut-le-mieux-et-plus-encore-pour-son-enfant il FAUT allaiter, et on fait à côté de ça tout pour que l’allaitement échoue et qu’il soit le plus insatisfaisant possible le temps de sa courte durée : mettre en permanence en doute la capacité de la femme à nourrir correctement son enfant en accusant l’allaitement de tous les maux, imposer des règles de fréquence inutiles et nocives… et en particulier pour ce qui nous intéresse aujourd’hui :

entretenir le mythe d’une affectation unique du sein qui est soit sexuel soit nourricier et ne peut passer de l’un à l’autre, avec le corps de la femme tourné vers le plaisir de l’homme ou celui de son bébé, sans se soucier du sien à elle
suggérer que la femme qui allaite ne doit pas se montrer et donc contraindre les femmes à devoir concilier allaitement (et donc de rester cloîtrée à la maison) et indépendance financière par le travail, puisque le modèle de la femme au foyer n’est pas franchement valorisé socialement

Donc quoi qu’on fasse, on perd toujours sur au moins un tableau, coupable de n’avoir pas su résoudre la quadrature du cercle.

Alors bien sûr si on n’en a pas envie, si on ne le sent pas, il ne faut pas se forcer. Les débuts de l’allaitement en particulier sont parfois laborieux et seront souvent plus sereins à l’abri des regards, pas toujours bienveillants. N’oublions pas certains bébés qui ont absolument besoin de calme et de concentration pour téter. Mais si vous en avez le souhait je vous encourage chaudement à allaiter partout et sans complexe. Je ne suis pas fan des accessoires visant à rendre « discret » l’allaitement (qui ont à mon avis l’effet inverse et qui participent à cette idée que l’allaitement c’est bizarre et honteux) mais si cela peut rendre certaines plus à l’aise alors il ne faut pas hésiter. Un bon compromis peut être d’allaiter dans l’écharpe ou le porte-bébé, même si ce ne sera pas toujours facile voire possible, notamment selon l’âge et le gabarit de l’enfant.

Comme vous l’avez compris, je ne suis pas vraiment d’accord avec l’image de l’allaitement qu’on donne le plus souvent, qui passe sans intermédiaire du devoir moral sublime sur l’autel de Mère Nature à l’infernale contrainte esclavagisante. Alors que ça devrait juste être un truc aussi ordinaire et habituel qu’un bébé, qui peut être aussi bien génial, pénible, jouissif, douloureux, pratique, galère, etc. Et je trouve que beaucoup de femmes ne peuvent choisir réellement librement d’allaiter ou pas car elles n’ont vu personne allaiter, ou peut-être juste une copine pour qui ça s’est mal passé. On ne peut pas vraiment réaliser ce que c’est d’allaiter en lisant une brochure, en écoutant une séance de préparation à la naissance ou en regardant quelques photos ! D’autant plus que même si bien sûr il y a de grandes règles communes, chaque allaitement est unique, et vécu différemment par chaque femme. Pour vraiment appréhender ce que c’est, ce que ça veut dire d’allaiter, et pouvoir ainsi faire un vrai choix, il faudrait en voir, et beaucoup. Les initiatives comme celle de Maman sur Terre (qui s’appelle maintenant Mother Earth) de rassembler des témoignages d’allaitement permettent de se faire une idée de la diversité des allaitements, mais cela ne remplace pas de voir en vrai des bébés qui tètent et d’en discuter avec leur mère (et leur père !). Pensez-y la prochaine fois que vous mettrez bébé au sein devant autrui : vous rendez un double service à la collectivité. Eh oui, d’une part vous protégez les oreilles délicates des alentours en leur évitant d’être percées par des cris stridants de bébé affamé et d’autre part vous aidez les mères et les futures mères à se faire leur propre idée sur l’allaitement.

Et pour une prochaine fois un débat que je n’ai pas encore vu en France : est-il acceptable de tirer son lait en public ? Joker !

Addendum le 6 avril : Ségolène a publié un billet très intéressant sur l’allaitement hors de chez soi, et MAC a répondu à Stadire du Baby blog.

Image : Mère s’apprêtant à allaiter en public (et tentative éhontée de racoler un peu de lectorat masculin)

Tags:Allaitement, bambin, bébé, MAC, public, tétée
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Boire ou se reproduire, faut-il choisir ?

mardi, novembre 1st, 2011

Un récent dossier de la revue médicale Prescrire relance le débat : peut-on boire (de l’alcool, what else ?) pendant la grossesse ? Il faut savoir tout d’abord que Prescrire jouit d’un prestige important au sein de la communauté médicale française (plus que Top Santé par exemple…), étant un des rares lieux de débat scientifique médical exempt de l’influence de l’omniprésente industrie pharmaceutique. Ses recommandations sont donc le fruit d’une étude poussée et critique de la littérature internationale. Je n’ai pas accès à l’intégralité du dossier, n’étant pas abonnée, mais le résumé public, s’il rappelle bien sûr les risques liés à la consommation excessive d’alcool, ne recommande pas pour autant l’abstinence totale :

En pratique, il est important d’informer des risques liés à la consommation d’alcool durant la grossesse, mais de manière nuancée, sans culpabiliser d’une éventuelle consommation minime d’alcool. Cette information répétée semble utile pour réduire la consommation des femmes qui ont une consommation à risque. En leur conseillant de ne pas dépasser 4 verres par semaine, et 2 verres en une occasion.

Alors, après avoir appris qu’on se privait de fromages au lait cru pour de mauvaises raisons, va-t-on découvrir qu’on s’abstient en vain d’un bon verre de vin ? Rappelons d’abord que l’alcool ne pose potentiellement problème qu’à partir du moment où la circulation sanguine maternelle se connecte à celle de l’embryon, soit entre deux et trois semaines de grossesse (soit le moment où en théorie vous observez un retard de règles et faites votre test : qui a dit que la nature était mal faite ?).

Par ailleurs, une étude a même montré de meilleurs résultats pour les enfants dont les mères avait bu un peu d’alcool pendant la grossesse (1-2 verres par semaine) par rapport à ceux dont la mère s’était abstenue ; de là à encourager un petit verre aux femmes enceintes…

Mais ce qu’il ne faut pas oublier, c’est que -contrairement à beaucoup de molécules actuellement médiatisées, comme BPA, parabens etc- la toxicité de l’alcool est tout à fait avérée. Il est notamment reconnu comme « cancérogène pour l’homme » (Groupe 1 du CIRC, soit le plus haut niveau de certitude) et comme tératogène (c’est-à-dire qu’il provoque des malformations congénitales).

Je trouve également intéressant de s’intéresser à ce qu’on sait sur l’impact de l’alcool via le lait maternel. Celui-ci est moins important que lors de la grossesse, puisqu’il y a un effet de dilution (le foetus partage le sang maternel et est donc exposé à la même concentration en alcool, alors que le bébé allaité ingère le lait alcoolisé, celui-ci étant alors dilué dans son sang par l’appareil digestif). En outre, le bébé ne tète pas (toujours) en continu donc il peut éviter le moment où le lait est le plus concentré en alcool, alors que le foetus voit son sang renouvelé en permanence par la circulation maternelle via le placenta. Rappelons enfin que la concentration en alcool du lait est à peu près égale à celle du sang. Ainsi, la Leche league en compilant diverses études montre qu’on n’est pas obligée de complètement renoncer à l’alcool lorsqu’on allaite :

A court terme, l’absorption par la mère d’une dose d’alcool inférieure à 1 g/kg d’alcool pur ne posera généralement aucun problème au bébé allaité.

L’alcootest pour lait maternel Milkscreen se base quant à lui sur une limite de 0.03 % d’alcool dans le lait (notez que chaque rapport utilise une unité différente ce qui ne simplifie pas la comparaison ; mais cela correspondrait à un à deux verres « standard », selon les individus et les circonstances) au-delà de laquelle on observerait un changement des habitudes de sommeil et de tétée des nourrissons, mais ce seuil est également sujet à débat. On voit en tout cas qu’une dose peu importante peut affecter le comportement du bébé : même si cela n’est pas du même ordre qu’une malformation ou qu’un retard de croissance, je trouve que cela incite à la prudence, d’autant plus que comme on l’a vu le bébé allaité est moins exposé que le foetus et qu’il est également plus mature (donc plus résistant, notamment par la mise en place progressive de l’équipement enzymatique permettant de métaboliser l’alcool).

Bref, nous ne sommes pas beaucoup plus avancés. Je pense que tout le monde sera d’accord pour dire qu’un verre de vin pour toute la grossesse n’aura probablement pas d’impact visible sur le bébé, et pour dire qu’une bouteille de vin par jour ce n’est pas une bonne idée. Mais où est la limite entre les deux : c’est bien cela qui fait débat. Il est probable aussi que les variations individuelles soient trop importantes pour pouvoir fixer une limite claire et adéquate pour le plus grand nombre (autre que 0). Et dans le doute, on recommande de ne pas boire du tout. Je comprends la nécessité d’un message simple, surtout dans un pays où l’alcool est hyper banalisé (quoi ? la bière et le cidre ça compte comme de l’alcool ?), mais en même temps je déteste qu’on décide pour moi. Croit-on vraiment que les femmes sont incapables d’appréhender elles-mêmes ce type de problème ? Qu’elles n’ont pas le bien-être et la santé de leur bébé au coeur de leurs préoccupations ? Est-ce qu’on ne peut pas plutôt les laisser décider des risques qu’elles souhaitent prendre ou pas ? Quoi qu’il en soit, j’aime bien l’approche de Prescrire : « informer des risques (…) de manière nuancée, sans culpabiliser ». Et je ne vois pas pourquoi elle ne ferait pas consensus.

Image : « Attention : la consommation d’alcool peut entraîner la grossesse. » Et cet article est dédié à Mère Bordel à qui je pense à chaque fois que je vois une bouteille de vin…

Tags:alcool, Allaitement, Grossesse, Leche league, Milkscreen, Prescrire, risque
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Ah qu’il est beau le débit de lait

mercredi, octobre 26th, 2011

Vous l’avez sans doute remarqué, je parle régulièrement d’allaitement sur le blog. Parce que je pense que de façon générale on n’en parle ni assez ni bien. Il me semble que tant que ça ne sera pas quelque chose de normal, d’ordinaire, il faudra continuer, parce que tant qu’il y a des femmes, des enfants, des familles qui seront victimes d’idées reçues ou d’une vision extrêmement biaisée de la chose il n’y aura pas de choix éclairé. Ceci étant posé, le but de ce billet est de proposer quelques pistes sur quel lait donner si on ne peut ou ne veut donner le sien, et en particulier en allaitement mixte. C’est une question qui n’est pas triviale, parce qu’en schématisant à peine on a d’un côté les associations de soutien à l’allaitement qui -et c’est bien normal- font la promotion du lait maternel et de l’autre les industriels qui -c’est bien normal aussi- veulent vendre. Quant aux médecins, j’ai du mal à voir l’indépendance de ceux qui prennent un stylo Gallia dans leur pot à crayons Nestlé après avoir fixé leur rendez-vous sur un agenda Guigoz. Je vous jure que c’était le cas de notre premier pédiatre, pourtant recommandé par la moitié du quartier. Après j’en ai trouvé un autre qui était abonné à Allaiter aujourd’hui mais c’est une autre histoire… Il n’est donc bien sûr pas question de mettre dans le même sac toute une profession et il y en a qui font l’effort de chercher l’information ailleurs. Mais que vont-ils trouver alors que leur formation initiale parle peu et mal d’allaitement et que les études sur les alternatives au lait humain sont pour la plupart trustées par les industriels ? En particulier pour ce qui concerne l’allaitement mixte, pourtant de plus en plus répandu, avec un nombre croissant de femmes qui choisissent d’allaiter mais qui doivent et/ou souhaitent s’éloigner un peu de leur bébé. Il est donc assez difficile de trouver des données objectives et fiables, donc je choisis de vous présenter simplement l’état de mes réflexions et recherches, pour susciter les vôtres.

Je vous invite par ailleurs à lire deux documents de l’OMS fort intéressants. Comme ‘ils s’adressent au monde entier, tout n’est pas forcément pertinent pour les lecteurs de ce blog (qui n’ont a priori pas de problème de contamination de biberons) mais je trouve aussi utile de prendre un peu de recul et de s’ouvrir l’esprit :

Je passe déjà sur la possibilité de donner du lait humain qui ne soit pas celui de la mère : en France actuellement le lait des lactariums (lactaria?) n’est disponible que sur ordonnance et seuls de rares échanges informels permettent à des bébés « ordinaires » de bénéficier de lait donné (ou vendu, ne soyons pas naïfs). Mais il y a encore un siècle on trouvait des nourrices au sens propre et dans d’autres cultures il n’est pas rare de donner le sein à un bébé qui n’est pas le sien.

Je rappelle également qu’il n’y a pas que le biberon comme vecteur pour l’alimentation lactée : si on panache avec l’allaitement au sein il est même plus prudent de ne pas l’utiliser pour éviter la confusion sein-tétine. On peut citer la tasse à bec, la soft cup (à ne pas confondre avec celle-là…), la cuiller, la seringue, le DAL, le verre, et je ne suis bien sûr pas exhaustive.

Prenons tout d’abord le cas du bébé dont l’alimentation est 100% lactée (c’est-à-dire à la louche* qu’il a moins de six mois). Là il semble relativement avéré qu’en dehors du lait humain, la préparation infantile pour nourrisson (en langage courant « lait premier âge ») est la plus appropriée (pour info l’appellation « lait maternisé » est interdite). La composition de ces produits est extrêmement réglementée et les différences entre les marques sont relativement marginales. A noter que les limites sur les résidus de pesticides autorisés dans les aliments pour bébé sont beaucoup plus strictes que pour les produits généraux (mais on peut aussi acheter bio pour privilégier un mode de production plus respectueux de l’environnement et de la santé des travailleurs agricoles). Si vous n’avez besoin qu’occasionnellement de préparation infantile (par exemple vous sortez un soir et ne voulez ou ne pouvez tirer de lait), il existe des petits conditionnements liquides qui permettent d’éviter l’achat d’une grosse boîte qu’on finit par devoir jeter. Je dis ça mais je n’en ai jamais vu ni en pharmacie ni en supermarché. Mais il paraît que ça existe.

Pendant la phase de transition entre alimentation principalement lactée et alimentation principalement solide (soit de quatre-six mois à un an-un an et demi grosso modo), c’est plus flou. En théorie c’est là qu’interviennent les préparations de suite (ou laits deuxième âge). Bien que leur composition soit strictement définie par le Codex alimentaire, certains n’y voient qu’un moyen pour les industriels de pouvoir faire de la pub (pour les préparations premier âge c’est interdit). L’académie de médecine recommande tout de même de proscrire le lait de vache non modifié jusqu’à un an. Si le bébé n’est pas du tout allaité, il semble à peu près logique de se tourner vers ces préparations. A noter que l’OMS, dans le document cité ci-dessus, préconise pour les produits laitiers donnés à l’enfant non allaité au sein, et ce à partir de 6 mois :

La quantité de lait nécessaire est de 200 à 400 mL/j quand par ailleurs des aliments d’origine animale sont régulièrement consommés en quantité suffisante. Sinon, elle doit être augmentée à 300 à 500 mL/j. Les sources appropriées de lait sont le lait entier d’origine animale (vache, chèvre, buffle, mouton, chameau), le lait traité à Ultra Haute Température (UHT), le lait évaporé reconstitué (mais pas le lait condensé), le lait fermenté ou le yaourt, et le lait maternel exprimé (traité par la chaleur si la mère est séropositive pour le VIH).

Et s’il s’agit par exemple de le nourrir en l’absence de sa mère qui autrement l’allaite, l’intérêt des préparations infantiles se discute. Une fois que le régime solide intéresse de plus en plus l’enfant, on peut très bien imaginer qu’il ne prenne pas de lait du tout en l’absence de sa mère (sauf si bien sûr elle part en gros plus de 24 heures). Ainsi, lorsque Pouss2 est entré à la crèche vers 8 mois 1/2, sachant qu’il avait un solide coup de fourchette, nous avons demandé qu’il ait un yaourt ou autre laitage solide au goûter plutôt qu’un biberon de préparation infantile (je me suis très vite lassée du tire-lait -voir mon témoignage complet sur allaitement et travail ici). Evidemment ce n’est pas évident de tirer une limite claire entre qui a besoin de préparation infantile et qui non, c’est aussi une affaire de bon sens à mon avis.

Enfin après un an (voire dix mois), les industriels qui pensent à tout nous proposent le lait de croissance. Contrairement aux autres préparations il ne fait pas l’objet d’une réglementation internationale, la France a d’ailleurs l’immense chance d’être un des pays les mieux achalandés en la matière. Commençons par rappeler qu’à la base lorsqu’on donne un biberon c’est pour remplacer l’allaitement donc si on n’est pas choqué de voir un enfant de cet âge au biberon on ne devrait pas l’être de le voir au sein. Même si le lait maternel n’est plus aussi vital à cet âge qu’il l’est à la naissance, il fait partie de l’alimentation normale jusqu’à au moins deux ans. Pour reprendre le document de l’OMS sur la nourriture des enfants allaités cité ci-dessus :

Continuer l’allaitement au sein à la demande jusqu’à l’âge de deux ans ou au delà.

[…]

L’allaitement au sein continue d’assurer une contribution nutritionnelle importante bien au-delà de la première année de vie.

Trois cas de figure se présentent. Si vous allaitez encore à la demande, la supplémentation en lait, de croissance ou autre, est toujours inutile (cela n’empêche bien sûr pas que l’enfant consomme des laitages -fromages, yaourts, voire un chocolat chaud de temps en temps- avec le reste de la famille pour le plaisir). Si vous n’allaitez pas/plus du tout, sachez que si certaines sociétés savantes les considèrent comme indispensables, ce n’est pas le cas de toutes. Le Collège national des généralistes enseignants par exemple pense qu’ils n’ont pas montré leur intérêt. Il s’appuie en cela sur un article de Saint-Lary et al (2009) (merci @sapristii) qui indique qu’aucune étude n’a montré d’effet des laits de croissance sur les enfants français. Notez à quel point cette étude et ce communiqué sont peu repris dans les médias parentaux qui pour la plupart servent les annonceurs et pas les parents (voyez par exemple cet article qui a été rédigé directement à partir des communiqués de presse des industriels).

J’entends parfois des parents dire qu’ils donnent du lait de croissance car leur enfant n’a pas une alimentation équilibrée (comprendre il refuse les fruits et légumes). Or les spécificités de ce produit sont : plus de fer, plus d’acides gras essentiels et moins de protéines. Rien à voir donc avec les fibres, vitamines et autres antioxydants contenus dans les fruits et légumes. Chez nous lorsque Pouss2 a arrêté de téter vers 14 mois et des brouettes il est donc passé au lait de vache, de préférence frais et bio (ou fermier), entier ou demi-écrémé selon ce qu’on trouve (passons sur le fait qu’une bouteille de lait frais bio ne doit pas être si loin du prix du lait de croissance…). Il est aussi possible de donner d’autres laits animaux (chèvre, brebis…), même s’ils sont souvent plus difficiles à trouver et plus onéreux. Vous trouverez sur Wikipedia un tableau récapitulant la composition des principaux laits animaux. Par contre attention les « laits » végétaux (amande, riz, soja… qui n’ont pas le droit à l’appellation lait d’ailleurs, d’où mes guillemets) ne sont vraiment pas équivalents en termes nutritionnels. Ce qui ne veut pas dire qu’on ne peut pas en donner ou en mettre dans la cuisine mais que ce sont d’encore moins bons proxys du lait humain. Pour les enfants qui sont allergiques ou intolérants au lait de vache, je passe mon tour : cela mériterait un article à part entière. Mais il est évident qu’il ne faut pas insister pour donner au poussin un aliment qui le rend malade, que ce soit par des problèmes digestifs (diarrhées, vomissements…) ou des manifestations dermatologiques (plaques, boutons…). Je réalise qu’avec tout ce blabla, j’ai oublié le troisième cas, celui de l’enfant au lait maternel mais pas que. Il me semble assez clair que le lait de croissance n’est pas indispensable non plus dans ce cas. Cet enfant peut également se passer de lait (sauf s’il y trouve un réconfort moral bien sûr) pendant un certain temps : l’équilibre nutritionnel ne se fait pas sur un repas ou une journée mais à plus long terme.

Je dis bien que le lait de croissance n’est « pas indispensable », ce qui ne veut pas dire du tout que les enfants qui en prennent en pâtissent (et d’ailleurs Pouss1 en a pris, toujours sur les recommandations du pédiâââtre (c) Jaddo cité plus haut). Mais la façon qu’ont les industriels de nous expliquer qu’on ne peut pas élever notre enfant convenablement sans recourir à leurs indispensables produits me fait sortir de mes gonds. Je ne suis pas anti produits industriels, il y a comme dans beaucoup d’autres familles des petits pots dans nos placards. Je suis juste énervée par la communication éhontée qu’ils font. A ce propos l’OMS dit bien que vers un an l’enfant peut recevoir une alimentation « proche de celle du reste de la famille » (contrairement à ce que prétend le Syndicat français des aliments de l’enfance, qui présente un léger conflit d’intérêt en la matière). Et je cite à nouveau les documents pour un léger hors sujet sur le passage de la purée aux morceaux (pour ceux qui n’ont pas directement zappé la purée) :

Diverses études (Deweyet Brown, 2002) indiquent que vers l’âge de 12 mois, la plupart des nourrissons sont capables de consommer la « nourriture familiale » d’une consistance solide. Pourtant, nombreux sont ceux qui continuent à recevoir des aliments semi-solides, vraisemblablement parce qu’ils peuvent les ingérer plus efficacement, l’alimentation prenant ainsi moins de temps aux personnes s’occupant d’eux. Certaines données laissent à penser qu’il existe un« moment critique » pour l’introduction des aliments solides « grumeleux » : s’ils commencentà être pris en retard, au-delà de l’âge de 10 mois, cela pourrait augmenter le risque ultérieur de difficultés d’alimentation (Northstone et al., 2001). Ainsi, bien qu’il y aurait un gain detemps à continuer d’alimenter avec des aliments semi-solides, il est souhaitable d’augmenter graduellement la consistance de l’aliment avec l’âge pour permettre un développement optimal de l’enfant.

Là encore l’idée n’est pas de dire que certains font bien ou font mal mais juste de donner quelques pistes d’explications aux parents dont les enfants refusent les morceaux.

*Les catégories d’âge citées dans le billet sont bien sûr à prendre comme des indications qui doivent composer avec la variabilité de chaque cas ; il n’est pas question de dire qu’à partir de six mois et un jour le bébé est prêt à et doit ingérer autre chose que du lait et pas avant ni après.

Photo : Une autre forme d’allaitement, montrée dans Mon beau-père, mes parents et moi (Meet the Fockers). Et pour le titre, les fans de Trenet et les autres peuvent se faire un moment nostalgie sur Youtube.

Edition du 31/10/11 : Deux billets intéressants signalés en commentaire : Quel lait donner au moment du sevrage ? sur A tire d’ailes et la liste des laits infantiles 2011 sur Mamanonyme

Tags:Allaitement, allaitement mixte, biberon, diversification, lait de croissance, lait végétal, OMS, préparation infantile
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Encore un don : le cordon

vendredi, juillet 15th, 2011

Un des (nombreux) sujets d’arrachage de cheveux pour les futurs parents : faut-il donner ou pas le sang du cordon ombilical ? Déjà le dilemme est tout relatif : la procédure n’est pour le moment proposée que par une quarantaine de maternités, inégalement répartie dans l’Hexagone. Pour ma part, n’ayant pas été confrontée au problème pour les naissances des poussins puisque les maternités où j’ai accouché ne le proposaient pas, je n’avais pas trop creusé le sujet. L’idée me semblait plutôt belle : sauver des vies par un don altruiste et désintéressé et de coût négligeable, qui dirait non ? Mais en fouillant dans les archives du blog Midwife thinking (un incontournable découvert récemment grâce à la lettre périnatalité et dont certains articles sont traduits ici), je suis tombée sur ce billet (malheureusement pas traduit).

Que nous dit cette sage-femme ? Elle récuse le terme de « sang du cordon » qui lui semble trompeur : le bébé, le cordon et le placenta forment un tout cohérent en ce qui concerne la circulation sanguine, c’est donc du sang du bébé qu’il faudrait parler. Le prélèvement est en outre difficilement compatible avec l’attente de l’arrêt total de cette circulation bébé-placenta pour couper le cordon (même si on peut envisager certaines pratiques intermédiaires). Or dans un autre billet (celui-là disponible sur le blog français), elle nous explique tout l’intérêt pour l’enfant de maintenir aussi longtemps que possible cette connexion (et elle n’est pas la seule à défendre cela, on peut aussi citer le Dr David Huchton par exemple, un obstétricien qui en parle dans le très réputé British Medical Journal). En outre, le volume à prélever est loin d’être négligeable : Rachel Reed -la « sage-femme qui réfléchit »- nous dit qu’il est au minimum de 45 mL, tandis que le site français sur le don de sang de cordon en demande 70. Un rapide calcul nous indique qu’un nouveau-né de 3,5 kg a un volume sanguin d’environ 268 mL, le prélèvement représente donc au minimum 15 à 25% (1/4 !) du volume total (les chiffres utilisés pour le calcul sont compatibles avec une coupure « tardive » du cordon, donc représentent plutôt une estimation haute du volume sanguin total). Pour comparaison, le don du sang minimum (400 mL) représente environ 7% du volume total d’un homme de 80 kg. Et Rachel Reed nous informe que le prélèvement de sang maximum recommandé chez un nouveau-né est de 5% du volume total, soit environ 15 mL. L‘information donnée aux parents qui envisagent ce don quant à ses conséquences semble donc légèrement elliptique. Il est en tout cas abusif de prétendre que le sang qui n’est pas donné sera jeté : il pourrait également profiter au bébé à qui il appartient.

Quels sont les bénéfices d’un tel don ? Ce qu’on recherche ici ce sont les cellules-souches, qui permettent de soigner environ 75 maladies (et notamment des cancers comme certaines leucémies). On peut distinguer trois grands types de destinataires de ces greffes de cellules souches :

l’enfant lui-même : cela se fait via un stockage (onéreux) dans des banques privées qui sont interdites en France. En outre les cas où il est possible d’utiliser ses propres cellules souches sont extrêmement rares : on estime dans une fourchette de 1/400 à 1/200 000 la probabilité que cela arrive au cours de la vie d’une personne. Selon les avis, on va d’une assurance-vie pour l’enfant à une exploitation fort lucrative des parents prêts à tout pour bien faire. A noter que Rachel Reed pratique en Australie, où ces banques privées fleurissent et engendrent d’importants enjeux financiers : beaucoup des prélèvements pratiqués là-bas le sont dans cette optique (et les sages-femmes y sont souvent rémunérées au prélèvement par les entreprises).
un proche malade : c’est notamment ce qu’on appelle le bébé-médicament ; autorisé en France sous certaines conditions. Je n’en parlerai pas, je suis intimement convaincue que dans ce type de situation si difficile chacun fait du mieux qu’il peut et n’a absolument pas besoin qu’une pétasse de blogueuse vienne lui faire la morale en prime.
un anonyme : c’est ce qui est privilégié en France, comme pour les autres dons du même type (sang « normal », organes…). L’idée de pouvoir fournir à ces personnes (500 transplantations en 2009) de façon anonyme et gratuite le traitement dont elles ont besoin est bien sûr à défendre, et sur ce point je suis plutôt heureuse de l’organisation française qui limite les dérives mercantiles.

Comment obtenir alors ces précieuses cellules souches ? Outre le don de cordon, on peut procéder grâce à un don de moëlle osseuse. Mais ce que je ne comprends pas, c’est pourquoi on ne s’intéresse pas plus à une source quasi-infinie de cellules souches facilement récupérables (surtout si comme moi vous utilisez une coupe menstruelle), sans aucun effet indésirable sur la donneuse : le sang menstruel. Certaines firmes américaines ne s’y sont d’ailleurs pas trompées en créant d’ores et déjà des banques privées de sang menstruel (alors même qu’aucune technique thérapeutique n’a encore été mise au point). Mais il existe plusieurs types de cellules-souches, et il n’est pas dit que celles du sang menstruel soient interchangeables avec celles du sang de cordon. Cryo-Cell, une firme de biotechnologies (à l’origine de la banque de sang menstruel C’elle), a d’ailleurs testé avec succès l’utilisation conjointe de cellules-souches menstruelles et ombilicales.

Tel qu’il est pratiqué en France actuellement, le don du sang de cordon est donc un acte altruiste et généreux, mais dont on peut craindre qu’il ne soit fait au détriment du bébé (même si l’immense majorité des nouveaux-nés français -y compris d’ex nouveaux-nés comme vous et moi- a subi et subit toujours un clampage précoce du cordon et ne semble pas s’en porter si mal, comme quoi c’est résistant ces petites bêtes…). Il est en tout cas inacceptable que cela continue à être présenté de façon si biaisée, en n’évoquant jamais le bénéfice potentiel pour l’enfant de garder le sang placentaire et d’attendre que le cordon ait fini de battre pour le couper. Il me semble donc crucial d’améliorer l’information qui l’entoure, et de développer (ou renforcer) les recherches autour d’autres sources de cellules-souches, comme la moëlle osseuse et le sang menstruel, ou encore le lait maternel (vous noterez ici que les femmes ont des super pouvoirs ; à quand des cellules-souches dans le sperme -en fait ce serait plutôt l’inverse ?). Il faut aussi travailler sur la pratique, pour prélever moins de sang, et de façon à laisser battre le cordon aussi longtemps que possible.

Pour ma part, n’étant pas enceinte le choix est théorique, mais je crois que je refuserais le don du sang de cordon tant qu’il n’est pas possible de le faire sans priver le bébé d’une quantité non négligeable de sang. Par contre je veux bien donner mon sang menstruel à qui le demandera, ma graisse (dont je fais des réserves importantes à cette seule fin bien sûr), du lait (enfin quand j’allaite), du sang « normal » (quand l’occasion se présente, et ça fait un bail) et mes organes (sous certaines limites). Il faudrait que je m’inscrive au registre des donneurs de moëlle ; quant au don d’ovocytes j’y ai réfléchi mais j’avoue qu’entre les contraintes que ça impose et le concept même (j’aurai un peu l’impression -très irrationnelle et personnelle- de donner un de mes enfants) je ne suis pas très chaude. Et vous ? Ce n’est bien sûr pas un concours, d’autant plus que n’importe qui ne peut pas donner n’importe quoi, mais je trouve toujours intéressant d’échanger sur quoi donner, ou pas, et pourquoi.

Photo : Comment parler de sang sans vous offrir une photo de ces charmants vampires ? (et pour ceux qui ne connaissent pas encore Vampire Diaries, c’est comme une boîte de Pringles : tu sais que ça n’a pas grand intérêt mais tu ne peux pas t’empêcher de la finir)

(Et avec mes excuses pour le titre de billet foireux)

Point technique : le blog a maintenant une page Facebook que vous pouvez « aimer ». Pour le moment je ne m’en occupe pas beaucoup (point positif : vous ne serez pas trop spammés), mais vous pouvez aussi en faire un espace pour discuter, partager des infos ou poser des questions aux autres poulettes quand vous ne trouvez pas de billet sur le sujet, par exemple. Vous pouvez aussi me suivre sur Twitter (où je suis plus active) et même me retrouver sur Google + (et au passage m’expliquer à quoi ça va me servir et comment, merci). Si vous voulez me parler à moi et rien qu’à moi, le plus sûr reste de m’envoyer un mail à lapoulepondeuse @ gmail.com

Tags:adipocytes, bébé médicament, cellules souches, cordon ombilical, don, lait maternel, nouveau-né, placenta, Rachel Reed, sang
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D-MER(de toi)

lundi, février 14th, 2011

Cela faisait longtemps qu’on n’avait pas parlé allaitement… en même temps ça changera des derniers billets à caractère polémique, puisqu’il s’agit aujourd’hui d’un article purement informatif (contrairement à ce que le jeu de mots à deux balles du titre pour lequel je vous présente mes plus plates excuses pourrait laisser croire). Je veux en effet vous parler d’un problème de l’allaitement très récemment décrit aux Etats-Unis, le réflexe dysphorique d’éjection du lait (en anglais dysphoric milk ejection reflex soit D-MER, abréviation que je vais garder le long de l’article). Voici la description qu’en fait le site d-mer.org, qui est à ma connaissance la seule source d’informations sur ce trouble. Je vais donc me contenter de traduire pour les lectrices qui ne liraient pas l’anglais.

D-MER, c’est quoi ?

C’est un trouble récemment reconnu affectant les femmes qui allaitent et se caractérisant par une dysphorie abrupte, soit des émotions négatives apparaissant juste avant l’éjection du lait et se poursuivant sur quelques minutes au plus. Les tests préliminaires indiquent qu’on peut soigner la D-MER et les premières recherches pointent vers une activité dopaminique inadéquate au moment de la montée de lait comme source de la D-MER.

D-MER, ce n’est PAS :

une réponse psychologique à l’allaitement
une simple nausée lors du réflexe d’éjection, ou tout autre symptôme physique isolé
une dépression du post-partum ou un baby blues
une aversion générale pour l’allaitement
l’aversion pour l’allaitement que peut ressentir une femme enceinte qui allaite un aîné

Que ressent la mère qui souffre de D-MER ?

Les émotions négatives, ou dysphorie, que ressent la mère souffrant de D-MER se manifestent souvent dans son ventre -un sentiment de creux, comme un vide ou un nœud émotionnel dans le ventre. Les mères décrivent un certain nombre d’émotions liées à la D-MER , allant de la crainte à la colère en passant par l’anxiété, émotions faisant toutes partie du spectre de la D-MER, pour laquelle on peut décrire ces trois niveaux. Le point commun entre ces niveaux est la vague d’émotions négatives, juste avant d’allaiter, en allaitant, en tirant du lait et pendant les montées de lait spontanées, s’arrêtant au bout de 30 à 90 secondes, et reprenant généralement à chaque réflexe d’éjection. Un des points clés de D-MER est que la mère se sent bien sauf pour les montées de lait, et que les sentiments sont assez brefs (pas plus de 2 minutes), ce qui rend ce trouble bien différent de la dépression du post-partum.

Il est facile de ne pas réussir à identifier ce trouble puisque :

certaines femmes ont des montées de lait si rapprochées pendant les tétées que les émotions n’ont pas le temps de retomber
beaucoup de femmes ne sentent pas le réflexe d’éjection et donc ne peuvent pas le connecter à leur dysphorie
le fait que la dysphorie ait également lieu pendant les montées de lait entre les tétées rend également cette connexion difficile.

Quelle est le mécanisme expliquant la D-MER ?

Le réflexe d’éjection du lait est causé par l’ocytocine, et s’accompagne d’une chute de dopamine afin d’entraîner une augmentation de la prolactine, qui va permettre de refaire du lait. Les femmes souffrant de D-MER ont une chute plus importante de dopamine, ce qui cause la dysphorie temporaire (voir par exemple ici).

Quelques trucs pour soulager la D-MER

Evaluer sa production de lait. L’hyperlactation induit de nombreux réflexes d’éjection, si elle est avérée il existe des trucs pour la modérer (voir par exemple ici).
Se distraire pendant la tétée. Lire, discuter, regarder la télé…
Boire beaucoup. Il semble que l’hormone anti-diurétique, qui augmente quand on est déshydraté, soit également impliquée.
Dormir. Plus facile à dire qu’à faire quand on a un petit bébé…
Faire de l’exercice. Cf point précédent. On peut toujours commencer par faire une bonne balade tous les jours.
Prendre de la caféine. Attention, pas plus que 150 mg par jour (soit environ 1-2 tasses de café) sinon les effets deviennent négatifs).
La solitude. Certaines femmes trouvent leur D-MER pire si elles sont en compagnie, ne pas hésiter à s’isoler.
L’orgasme. Il peut aggraver la D-MER par la chute de dopamine qu’il provoque. Bon ça tombe bien, en général ce n’est pas l’activité prioritaire de la jeune mère.
Se motiver. Prévoir un petit truc sympa pour après la tétée/journée, auquel on se raccroche pendant les dysphories (« là c’est pas top mais après je me fais une tablette de Côte d’Or »).
Suppléments alimentaires. Voir la liste ici, je n’ai pas le courage de tout traduire, d’autant que les noms sont très similaires en français pour la plupart (et n’oubliez pas le traducteur Google).
Traitement médical. Pour les cas les plus sévères, le site recommande la bupropione (Zyban et Wellbutrin). Je n’ai aucun avis sur la question, et ce médicament étant sur ordonnance il vous appartient d’en discuter le cas échéant directement avec votre médecin ou votre sage-femme.

Et bien sûr, être informée. On vit généralement plus facilement ces sentiments difficiles si on sait qu’ils sont purement physiologiques et transitoires.

C’est d’ailleurs dans ce but que je me suis précipitée pour écrire cet article. J’ai eu plusieurs témoignages de femmes m’indiquant que l’allaitement les vide, les épuise, les pompe. Je ne savais pas trop quoi leur répondre, car la sécrétion de lait en soi n’est pas supposée être plus fatigante que la sécrétion d’urine, de transpiration ou de sang. Bien sûr, avoir un petit bébé est fatigant, et les tétées correspondent aux moments où on se pose enfin dans une journée bien remplie, sans compter que la prolactine a un effet soporifique. On peut donc ressentir une certaine somnolence pendant les tétées, ce qui peut faire penser que l’allaitement fatigue, alors qu’en réalité il aide à se reposer. Mais ces femmes ne semblaient pas satisfaites par cette explication, et je ne savais pas comment les aider, n’ayant bien sûr pas de raison de remettre en question leur ressenti. Je crois donc que ces explications pourraient leur être d’une aide précieuse, d’autant plus que le contexte actuel force un peu le trait sur l’allaitement : il faut allaiter pour être une bonne mère et c’est forcément un moment de béatitude et d’extase. Imaginez ce que ressent la mère qui souffre de D-MER : à chaque fois qu’elle allaite, ni plénitude, ni quasi-orgasme, mais un horrible sentiment de vide, de colère, de désarroi, menant tout droit sur la pente implacable de la culpabilité. Elle doit être une aberration de la nature, elle qui appréhende de plus en plus la prochaine tétée, alors pourtant qu’elle ne ressent pas de douleur physique. D’ailleurs elle finirait presque par se demander si elle est vraiment faite pour être mère. Pour peu qu’il y ait un contexte qui y soit favorable, la dépression du post-partum n’est probablement pas loin. Tout ça pour un problème de dopamine ! Le site d-mer.org signale que la D-MER peut entraîner des problèmes d’attachement entre la mère et l’enfant, et suggère d’organiser des moments agréables avec le bébé sans tétée (jeu, bain, portage, etc) pour balancer les émotions négatives des tétées.Vous trouverez ici la liste des émotions recensées comme pouvant être liées à la D-MER, je n’ai pas non plus le courage de tout traduire, mais là encore le traducteur Google est efficace pour le mot à mot et je peux aussi répondre aux questions en commentaire.

Bien sûr, les recherches sont encore en cours, il n’y a pas encore eu de publication scientifique sur la question, mais il me semble important que les femmes sachent que ces questions se posent, que ces hypothèses sont testées, et que l’information circule, également parmi les professionnels de santé. On sait que nombre d’entre eux ne sont pas formés à l’allaitement, je crois que c’est aussi à nous de leur parler de tout ça, et ne pas hésiter à leur apporter les documents du site d-mer.org pour discuter de la pertinence d’un traitement si vos symptômes sont trop handicapants. Et n’hésitez pas à témoigner, ici, ailleurs sur la toile ou en vrai (réunions de soutien à l’allaitement par exemple).

Image : « Comment créer un lien avec bébé ». Pas vraiment dans le sujet mais ça allège un peu l’ambiance (et ça me fait beaucoup rire).

Tags:Allaitement, D-MER, dépression du post partum, dysphorie, hyperlactation, montée de lait
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I have a dream

mercredi, décembre 8th, 2010

sagefemme E-zabel témoignait l’autre jour sur son blog de son expérience du baby blues et de la dépression du post-partum. Il est évidemment crucial d’informer les femmes de la possibilité de l’un comme de l’autre afin de les préparer au mieux à les affronter le cas échéant ; un tel billet est un formidable moyen de communiquer sur cela et je ne vais pas ici le décrire. Ce qui m’interroge, c’est la part de responsabilité de l’entourage de la jeune mère dans ces cas. En effet, autant il est important de savoir qu’il y a des processus hormonaux qui peuvent influencer l’humeur et le comportement, de façon parfois très forte, autant je trouve que les hormones ont parfois bon dos. Une jeune femme qui pleure à la maternité ? C’est les hormones, c’est le baby blues ! Êtes-vous sûr que ça n’a rien à voir avec le fait que depuis 6 heures du matin un(e) parfait(e) inconnu(e) entre dans sa chambre toutes les demi-heures environ pour des choses aussi urgentes que la prise de température ou une photographie de son bébé ? Alors que son bébé venait enfin de s’endormir du sommeil du juste vers 5h53 ? Ou encore cette vague impression d’avoir Hiroshima entre les jambes grâce au duo gagnant forceps/épisio ? Le fait qu’il faille rendre des comptes précis sur la quantité de lait ingérée (à la goutte près) et de selles produites (description quantitative et qualitative) sur les dernières 24 heures, qui conduit généralement les mères inexpérimentées à culpabiliser d’avoir oublié si bébé a tété 12 ou 17 minutes le sein gauche à 3h54 du matin et celles qui ont plus de bouteille à mentir ? Qu’on suggère insidieusement qu’elle affame son bébé si elle l’allaite et qu’elle l’empoisonne si elle le biberonne ? Qu’elle rentre chez elle pour trouver un bazar sans nom et ne peut compter que sur elle-même pour assurer un semblant d’ordre au foyer (heureusement ceci est de moins en moins fréquent, n’est-ce pas Messieurs ?) ? Vous devez commencer à voir où je veux en venir ?

Je ne suis pas professionnelle de santé, je ne suis pas psychologue, je ne suis pas dans une association, je n’ai même pas eu de baby blues, ce qui vous donne une idée de ma légitimité sur la question, mais je voudrais partager et discuter ici quelques idées avec vous, pour mieux entourer les femmes autour de la naissance et ainsi limiter et prévenir tant baby blues que dépression du post partum.

A mon avis, une des clés de la prévention c’est la sage-femme. Pas n’importe quelle sage-femme, ma sage-femme, ta sage-femme, leur sage-femme… En clair : une femme, une sage-femme. C’est ce que j’ai eu pour la grossesse, la naissance et les suites de couches de Pouss2 et c’est tellement logique. L’accompagnement global n’implique absolument pas d’accoucher chez soi sur une peau de mouton en brûlant de l’encens et en priant mère Gaïa d’épargner son bébé. On peut avoir une péridurale, une césarienne, passer une semaine à la maternité… tout est possible en fonction des besoins et envies de la femme et de son enfant ! Bien sûr le fait que ce soit cette sage-femme qui soit présente à l’accouchement, pendant toute sa durée, et exclusivement auprès de cette femme, peut poser des problèmes d’organisation (même si les sages-femmes en accompagnement global s’y engagent), qui pourraient être résolus en créant des petites équipes (deux à cinq sages-femmes par exemple dont il y a toujours une de garde ou d’astreinte), de telle façon à ce que la femme en travail et la sage-femme qui l’accompagne se connaissent. Pour moi, bien plus qu’une batterie d’examens, c’est là la vraie sécurité médicale autour de l’accouchement. Ce n’est pas une démédicalisation de la naissance que je souhaite, c’est une autre médicalisation. La sage-femme est compétente pour déceler toute pathologie et y répondre, que ce soit en pratiquant les premiers gestes (réanimation du bébé, délivrance artificielle, prescription de médicaments, etc) ou en passant le relai au médecin. Et ce dernier cas ne veut pas dire que la sage-femme ne peut pas garder sa place auprès des parents, afin d’assurer cette continuité si précieuse, qui lui permettra aussi de déceler les premiers signes d’une pathologie.

Je vais caricaturer*, mais à votre avis qui est plus à même de détecter une dépression du post-partum ? Le gynéco que vous voyez un quart d’heure dont la moitié les jambes en l’air ou la sage-femme qui vous reçoit trois quarts d’heure à parler de votre grossesse et de votre accouchement ? Et lors d’un accouchement, qui voit en premier que quelque chose ne va pas : la sage-femme qui court entre plusieurs femmes en travail en surveillant des monitorings continus (dont l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé reconnaît d’ailleurs qu’ils n’ont pas de meilleurs résultats qu’une écoute discontinue tout en entraînant plus d’interventions comme les césariennes) ? ou celle qui est auprès de la parturiente, qu’elle a appris à connaître au cours des derniers mois, et qui verra tout de suite une pâleur, un tremblement ou tout autre signe subtil potentiellement annonciateur d’un problème** et déclenchera immédiatement les tests médicaux ad hoc pour confirmer ou infirmer cette suspicion ? A qui la femme aura-t-elle plus de facilités à dire son ressenti, à confier une intuition que quelque chose ne va pas pendant l’accouchement, à avouer ses faiblesses, son découragement, ses difficultés après la naissance? Quelqu’un qu’elle a vu trois fois entre deux portes ou quelqu’un avec qui elle a noué une vraie relation de confiance ?

Il a été établi à de nombreuses reprises l’importance des processus psychologiques pendant la grossesse (certains hélas poussant le raisonnement un peu trop loin et incriminant la mère pour absolument tout et n’importe quel problème, ce qui en plus de ne pas être basé sur grand chose d’autre que leur pifomètre est hyper culpabilisant pour les femmes qui n’y peuvent pas grand chose). Alors pourquoi ne pas s’appuyer beaucoup plus largement sur les sages-femmes, qui ont la double compétence d’accompagnement humain ET médical ? Pourquoi ne pas leur permettre ainsi d’exercer pleinement leur profession, en respectant les besoins psychologiques de la mère tout en garantissant sa sécurité physique et celle de son bébé ?

En pratique, cela ne veut pas du tout dire que tout le monde doit accoucher de la même façon, mais simplement pouvoir trouver la sage-femme (ou la petite équipe) avec qui vivre sa grossesse, son accouchement et les suites, à la maternité, à la maison ou en maison de naissance, en fonction des souhaits des parents et des impératifs liés à d’éventuelles pathologies. Les sages-femmes hospitalières pourraient voir le mode d’organisation refondé pour travailler en ce sens, quant aux sages-femmes libérales une plus grande place pourrait leur être accordée, tant dans les maternités (avec l’ouverture plus généralisés des plateaux techniques, permettant aux femmes d’accoucher à la maternité mais en n’étant accompagnée que par la sage-femme libérale, comme je l’ai fait pour Pouss2) qu’à domicile et dans les (futures) maisons de naissance. A mon avis cela serait une belle piste pour s’assurer que chaque femme a les soins dont elle a réellement besoin : ni trop, ni trop peu ; un suivi sur mesure plutôt que des protocoles rigides et pas toujours efficaces.

Concrètement, si vous êtes enceinte ou si vous souhaitez une grossesse, je ne peux que vous encouragez à chercher une sage-femme, qui deviendra votre sage-femme. Dans l’état actuel du système français, c’est souvent plus simple de chercher une sage-femme libérale, qui aura généralement plus de temps à accorder en consultation (la mienne prévoyait 40-45 minutes par consultation pré-natale, ce qui se traduisait généralement par une heure !) et qui pourra venir vous voir à la maison après la naissance (et pourquoi pas à la maternité aussi, même si ce n’est pas vraiment dans nos mœurs ?). Malheureusement, elle ne pourra que rarement vous accompagner pendant la naissance, mais si cette possibilité vous intéresse cela vaut vraiment le coup de chercher. Elle peut en tout cas dès le début de la grossesse faire le point avec vous sur ce que vous souhaitez pour votre accouchement et vous aider à choisir une maternité dans votre coin en fonction de cela. Bien sûr, si vous n’accrochez pas, n’hésitez pas à changer, je crois vraiment que le facteur humain est capital dans cette relation. N’hésitez pas à faire cette démarche, même si vous êtes dans un cas particulier (jumeaux par exemple) ou pathologique (menace d’accouchement prématuré, suspicion de malformation, etc). Pour trouver une sage-femme, outre le bouche à oreille, vous pouvez consulter les pages jaunes, l’annuaire de l’ANSFL et celui du site Périnatalité (qui est d’ailleurs plein d’infos intéressantes). Au niveau financier, les consultations sage-femme sont remboursées par la sécurité sociale ; certaines pratiquent des dépassements d’honoraires (remboursables par les mutuelles en fonction de votre couverture) mais pas toutes.

Voici enfin quelques articles du blog autour de ce sujet :

Accoucher sans assistance
Où accoucher
Mon suivi pour la grossesse de Pouss2 (parties 1 et 2)
Le retour précoce à la maison

Une femme, sa sage-femme : ce n’est peut-être qu’un rêve, mais je crois qu’il est à notre portée. Et vous ?

*Ces questions un peu provocatrices ne visent pas à remettre en question les personnes et leurs compétences mais plutôt l’organisation de notre système de soins

**Dans Au monde (dont vous trouverez une fiche de lecture ici), Chantal Birman raconte qu’elle a repéré une détresse fœtale qui n’était pas visible par les examens classiques par le rire inhabituel de la mère.

Photo : affiche trouvée sur le site de l’Association Corporative des Etudiants Sages-femmes

Tags:accompagnement global, accouchement, baby-blues, dépression du post partum, Grossesse, maternité, Naissance, post-partum, sage-femme
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